難治性心衰的治療進展

蘇振敏 潘蔭慶 馬利賢 梁世年

摘要：近幾年來，隨著社會不斷發展與進步，人們的思想層次也越來越高，人們越來越注重疾病的預防。近幾年來，難治性心衰發病率越來越高，這大大引起了醫學專家的重視與研究，通過醫學專家對難治性心衰的研究和治療，這在一定程度上，取得了很大的成效，其中，主要治療方法被分為：藥物性治療和非藥物性治療，在臨床醫學上，應用最多的是：“藥物性治療”，“非藥物性治療”只作為一種輔助治療。在此，本文主要對難治性心衰的治療進展進行綜述。

關鍵詞：難治性心衰;治療進展;藥物治療;非藥物治療

【中圖分類號】R4 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--02

近幾年來，隨著社會不斷發展與進步，人們的經濟水平不斷得到提高，人們越來越注重精神層次方面的享受，人們不再為溫飽問題而擔心，人們的飲食結構也大大得到了改變;近幾年來，隨著人們飲食結構的改變，人們越來越不注重日常飲食規律，經常暴飲暴食，一日三餐非常不規律等，這間接性導致很大一部分人群患上疾病的風險指數不斷增高等[1];近幾年來，隨著社會節奏不斷加快，競爭越來越激烈，從而導致很大一部分人群長期精神緊繃，工作以及學習壓力不斷增加，這也間接性導致患上某一疾病的風險指數增高等。在臨床醫學上，難治性心衰又被稱為“頑固性心力衰竭”[2]。近幾年來，隨著社會不斷發展與進步，醫療技術水平越來越高超，醫療設備也越來越先進，醫學專家們也越來越注重難治性心衰的研究，如：2021年ESC指南更加強調HFrEF患者治療的“金三角”基石——β受體阻滯劑、ACEI/ARNI以及MRA，同時在治療流程中體現了“新四聯”（“金三角”+SGLT2抑制劑）作為一線治療方案，而且2021年ESC指南中指出了達格列凈和恩格列凈作為一線治療的藥物。對此，醫學專家們對傳統藥物的推薦也做了等級的提高，比如沙庫巴曲纈沙坦改善預后。對于心衰末期的患者，醫學專家強烈建議該患者應積極配合相關醫護人員接受治療，保持良好的心情，適應各種醫療設備等，對于心輸出量低且有器官低灌注證據的心衰患者，需考慮使用連續性正肌力藥或血管加壓藥作為機械輔助循環裝置或心臟移植的橋梁等。本文現將對難治性心衰的治療進展進行闡述。

1.難治性心衰的病因以及臨床表現

近幾年來，患上難治性心衰疾病的人群越來越多，這大大引起了醫學專家們的重視與研究。在臨床醫學上，難治性心衰疾病常見于大面積心肌丟失，嚴重先天性心血管畸形，以及心瓣膜病等具有嚴重器質性心臟病患者[3]。致病的主要原因有以下幾種，第一種原因是指患者多次發生心肌梗死或者大面積心肌梗死，嚴重心肌重構的冠心病，心肌纖維化以及乳頭肌功能不全等;第二種原因是：患有心肌病的患者，尤其是患擴張型心肌疾病的患者，隨著時間的推移，慢慢會發展成為難治性心衰[4];第三種原因：患有嚴重或者惡性高血壓心臟病的患者，以及伴有比較嚴重的腎或者腦血管病變的患者，患上難治性心衰的可能性會大大增大。難治性心衰患者的一般表現為心率加快、尿少、四肢厥冷、血壓變低、脈搏變弱、SBP低于85mmHg等[5]。

2.藥物治療的進展

現今臨床治療難治性心衰主要方法有藥物治療和非藥物治療，其中，藥物治療為主要治療，主要形式有以下幾種，如：第一種治療方式為：血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），在醫學界，經過醫學專家們研究得出，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）在治療難治性心衰疾病時，能夠最大程度降低死亡率，從而改善心衰患者病情狀況，能夠大大提高心衰患者的幸福指數以及生活質量等[6]，在臨床上，如果光使用ACEI藥物進行治療該疾病，會出現很大副的作用，最常見的副作用就是干咳，所以說，使用ACEI藥物進行治療難治性心衰疾病時，需要搭配ARB藥物一起進行治療，這樣才能夠大大降低副作用的出現，從而提高難治性心衰患者的幸福指數，以及提高難治性心衰患者的生存率等[7];近年來，醫學專家們對傳統藥物的推薦做了等級的提高經研究發現，沙庫巴曲纈沙坦鈉片與ACEI/ARB等相比可明顯降低心衰患者的心血管死之風險及住院風險，新版歐美、我國的心衰治療指南作為I類推薦，漸漸替代ACE/ARB類藥物。第二種治療方式為：β受體阻滯劑，在臨床醫學上，一旦采用ACEI和利尿劑進行治療難治性心衰該疾病時，可以在此基礎上加上β受體阻滯劑，這樣做的目的主要是為了降低難治性心衰患者的死亡率，縮短難治性心衰患者的住院時間，從而降低醫療費用，還可以減少難治性心衰患者心肌的耗氧量，降低難治性心衰患者的血壓情況等[8]。在用藥方面，一定要遵循以下原則：要從小劑量開始，隨后逐漸增加劑量，增加劑量時，一定要密切觀察患者的身體情況，避免出現不良反應，一旦患者出現不良反應時，要立即減少β受體阻滯劑的劑量[9]，必要時，要對不良反應進行針對性治療等;第三種治療方式為：醛固酮受體拮據劑，短時間內采用ACEI藥物進行難治性心衰，可以降低難治性心衰患者的醛固酮，如果長時間使用ACEI藥物進行治療，會使降低的血漿醛固酮指數逐漸增高[10]，因此，在此基礎上，必須得搭配醛固酮受體拮據劑，這樣才能夠預防副作用的出現，從而起到治療效果等;第四種治療方式為：正性肌力藥物。新的正性肌力藥物左西孟旦能夠促進血管平滑肌的活動，從而加強難治性心衰患者心肌的收縮力等，該藥物的副作用較小，很少會引起難治性心衰患者細胞鈣濃度的升高等[11];第五種治療方式為：血管擴張劑，采用血管擴張劑的主要目的是為了控制難治性心衰患者血壓情況、降低心室前后的負荷量、減輕二尖瓣和三尖瓣的返流量等作用[12]。而重組人腦利鈉肽是在硝酸酯和硝普鈉的基礎上，重新添置一個重要的血管擴張劑，其作用主要是促進難治性心衰患者利尿、抑制RAS，促進難治性心衰患者交感神經的作用等[13];血管緊張素轉換酶抑制劑是治療心衰的首選藥物，所有收縮性心衰患者只要沒有禁忌癥，均應當接受血管緊張素轉換酶抑制藥物治療，這類藥物具有降低心臟負荷，抑制心室重構抗心律失常，降低心率衰竭及患病率和病死率的作用，強調從小劑量開始應用逐漸增加至目標劑量建議終生使用。血管緊張素轉化酶抑制劑的不良反應主要有咳嗽、低血壓、高血鉀、肌酐升高等，對于大量利尿循環血容量相對不足的患者加用血管緊張素轉化酶抑制劑時應當特別注意首劑低血壓以及血肌酐升高的情況的發生，對于血管緊張素轉化酶抑制劑引起的咳嗽，不能耐受的患者可以采用血管緊張素受體拮抗劑進行治療等，第六種治療方式為：SGLT2i，2021年ESC心衰指南指出，對于HFrEF治療，推薦在新四聯療法，即在原“金三角”的基礎上加入SGLT2i，卡格列凈是FDA首個批準上市的SGLT2i，CANVAS研究表明可總體降低人群心衰住院風險使其心衰獲益。在臨床醫學上，對于心力衰竭的患者來說，一定要針對性進行治療，這樣才能有明顯的治療效果。對于心力衰竭的患者來說，進行治療時，一定要積極配合相關的醫護人員進行治療，要做好一切與病情相關的檢查，聽從醫護人員的囑咐，合理服用相關藥物，調整好情緒，積極樂觀面對生活等。只有擁有良好的心情，才能抑制疾病的蔓延，才能減少并發癥的發生等。

3.非藥物治療

在臨床上，不僅可以采用藥物進行治療該疾病[14]，還可以采取非藥物進行治療該疾病，如心臟再同步治療（CRT）、血液凈化治療[15]、心臟移植手術、干細胞移植手術等[16]，其效果是非常明顯的。心臟再同步治療（CRT）主要是通過植入左心室和右心室的電極，從而促進左右心室得到起搏并能夠達到左右心室同步收縮等[17];采取血液凈化治療可以快速清除患者體內過多的水分，從而維持難治性心衰患者體內的酸堿平衡，能夠及時有效清除難治性心衰患者體內過多的毒素，以此來提高難治性心衰患者的生存質量，提高難治性心衰患者的幸福指數等[18]。

在臨床上，難治性心衰患者一定要聽從醫護人員的建議，不管是選擇藥物治療還是非藥物治療，都要積極主動配合相關醫護人員，要做好一切與病情相關的檢查，要多加和醫護人員溝通交流[19]，多加了解難治性心衰疾病的預防，在平常，一定要保持良好的心情，避免焦慮、郁悶、緊張、恐懼等不良情緒的出現[20]。難治性心衰患者一定要保證擁有充足的睡眠，多加注意飲食，避免吃高膽固醇、高油脂、含糖量比較高的食物，吃一些新鮮的蔬菜水果以及高營養、高蛋白、含維生素比較高的食物。

4.小結

隨著社會不斷進步與發展，醫療技術水平得到很大的提高，醫療設備也越來越先進，難治性心衰的治療也取得了很大的進步與發展，這在一定程度上，大大提高了難治性心衰患者的幸福指數，提高了難治性心衰患者的生存質量，降低了難治性心衰患者的痛苦。

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