HIV 血液透析患者深靜脈血栓形成的危險因素分析

楊水秀，周賢位，張明玲，冉 瑤

（1.貴州省貴陽市公共衛生救治中心血透室，貴州 貴陽 550001；2.貴州省貴陽市第一人民醫院檢驗科，貴州 貴陽 550005）

獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）是由人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起。抗反轉錄病毒治療（Antiretroviral Therapy，ART）目前仍是艾滋病最有效的治療方法[1]。隨著HIV 感染人群的增加及抗反轉錄病毒藥物的廣泛應用，HIV 合并腎功能損傷患者逐漸成為終末期艾滋病死亡的重要原因之一[2]。我國HIV 感染者的慢性腎臟病（CKD）患病率高達16%～18%[3]。HIV 合并腎衰竭急診血液透析患者需留置中心靜脈導管，為保留透析患者長期透析通路血管資源，避免發生中心靜脈狹窄及血管損傷，目前臨床中仍然較多選擇留置股靜脈臨時中心靜脈導管用于急診血液透析患者[4]，股靜脈較其他部位易于穿刺，血流量大，適用于危重癥及高齡且無法平臥者，尤其為急性腎衰竭患者及基層醫院使用更為普遍。但既往相關文獻報道，股靜脈置管易引起HIV感染者發生深靜脈血栓栓塞[5，6]。近年來，隨著HIV合并腎衰竭需血透治療患者的增多，留置股靜脈臨時中心靜脈導管臨床應用更為廣泛，故本文對于合并HIV 感染的血透患者股靜脈深靜脈血栓栓塞發生風險進行進行分析，以便為臨床早期發現和及時干預提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年6 月～2018 年5 月貴州省各地就診于貴陽市公共衛生救治中心需接受血液透析首次留置股靜脈臨時中心靜脈導管的66 例HIV 患者的臨床資料，將發生深靜脈血栓（DVT）的26 例作為HIVDVT 組，未發生深靜脈血栓者的40例設為HIV 非DVT 組，同期選取非HIV 感染的血液透析患者93 例作為對照組。HIVDVT 組中男20 例，女6 例，20～70 歲，平均年齡（49.23±14.14）歲，體質量41～64 kg，平均體質量（54.66±5.92）kg，留置導管后發生深靜脈血栓時間3～22 d，平均（9.69±4.16）d；HIV非DVT 組中男32 例，女8 例，18～72 歲，平均年齡（55.10±10.06）歲，體質量37.6～87 kg，平均體質量（54.85±6.62）kg，留置導管時間7～30 d，平均留置導管時間（16.00±6.60）d。HIV 組與非HIV 組的年齡、性別、體重比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①年齡18～75 歲；②需急診進行血液透析治療，治療過程須于股靜脈置入中心靜脈導管者；③預估生存期＞4 周；④首次接受置管治療；⑤對照組為抗HIV 陰性且無其他血源性傳染病的急診血透患者。排除標準：存在深靜脈血栓病史及糖尿病等基礎疾病。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 收集研究對象的臨床資料，包括年齡、體重指數、血常規指標（白細胞、血細胞計數、血紅蛋白、血小板計數）、腎功能指標（尿素、血肌酐、微球蛋白）、血脂指標（膽固醇、甘油三酯、載脂蛋白A、載脂蛋白B 等），采用BD 流式細胞儀檢測HIV 患者CD4+T 淋巴細胞計數，上述實驗操作均嚴格按照標準流程操作。

1.3.2 置管 使用艾貝爾雙腔導管，股靜脈插管采用FH-2115，雙腔11.5Fr-16 cm，嚴格按無菌操作規程，應用Seldinger 技術行中心靜脈置管術。血透時，按照常規方式，先將管內保留的肝素鹽水抽出，注入低分子肝素鈉（60～80 IU/kg）進行透析，血流量＞200 mL/min。透析結束時，導管動靜脈端內分別注入1.2 ml、

1.3 ml 濃肝素生理鹽水（既肝素濃度50 mg/ml）。同時常規局部皮膚消毒、換藥，2～3 次/周，并用濃肝素封管預防導管內凝血。

1.4 統計學分析 數據采用SPSS 20.0 統計軟件進行分析，計數資料以（n，%）表示，組間對比進行χ2檢驗；符合正態分布的計量資料用（）表示，組間比較行t值檢驗，多因素分析采用Logistic 回歸分析，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HIV 患者與對照組股靜脈DVT 發生風險比較66 例HIV 患者中，26 例發生DVT，發生率為39.39%；對照組93 例患者中，12 例發生DVT，發生率為12.90%，HIV 患者DVT 發生風險高于對照組，差異具有統計學意義（χ2=14.895，P＜0.05）。

2.2 HIVDVT 組與HIV 非DVT 組臨床資料比較HIVDVT 組與HIV 非DVT 組年齡、體重指數、置管前水腫、白細胞、紅細胞、血紅蛋白、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原、尿素、血肌酐微球蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白及載脂蛋白A 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但兩組ART、CD4+T 淋巴細胞計數、D-二聚體、載脂蛋白B、置管天數比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 HIVDVT 組與HIV 非DVT 組臨床資料比較[，n（%）]

表1 HIVDVT 組與HIV 非DVT 組臨床資料比較[，n（%）]

表1（續）

2.3 HIV 患者發生DVT 的多因素Logistic 回歸分析以HIV 患者發生DVT 作為因變量，納入ART、CD4+T 淋巴細胞計數、D-二聚體、載脂蛋白B、置管天數進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示置管天數、CD4+T 淋巴細胞計數、D-二聚體及載脂蛋白B 是HIV 患者發生DVT 的獨立影響因素，見表2。

表2 HIV 患者發生DVT 的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

中國艾滋病診療指南專家共識指出，一旦確診HIV 感染，無論CD4+T 淋巴細胞水平高低，均建議立即開始治療[1]。近年來我國艾滋病老齡化、HIV 相關性腎病、感染性腎損害及抗反轉錄病毒藥物對腎臟的不良反應等均大大增加了HIV 感染者發生腎功能不全的風險。已有文獻報道，中心靜脈導管留置為DVT 繼發性獨立危險因素[7-10]，股靜脈臨時導管留置后DVT 發病隱匿、突然，若不及時治療，可誘發肺栓塞甚至死亡[11]。一般股靜脈導管留置時間不超過72 h，特殊情況只需臨時進行短期（4 周以內）血液凈化治療的患者可留置[12]。本研究發現，HIV 感染者首次股靜脈臨時導管留置后發生DVT 高達39.39%，而非HIV 透析患者發生率為12.90%，HIV感染者DVT 組發生率高于非HIV 血液透析患者。

CD4+T 淋巴細胞計數是反映機體免疫狀態、病程進展、確定疾病分期和判斷治療效果的有效指標。既往研究表明，CD4+T 淋巴細胞計數低的患者更容易合并靜脈血栓栓塞癥[13]，本研究顯示，發生DVT的HIV 患者CD4+T 淋巴細胞計數多在100 個/μl 以下，可能與該類患者抗病毒治療時間過短即發生腎功能衰竭有關。CD4+T 淋巴細胞計數低，機體免疫功能未能得到有效改善，此時機體處于免疫功能紊亂狀態，易發生機會性感染，HIV 感染者血液系統可能為高凝狀態，故需早期進行有效的抗反轉錄病毒治療，以提高CD4+T 淋巴細胞計數，促進機體免疫重建。D-二聚體是纖維蛋白復合物溶解時產生的降解產物，其敏感性較高、特異性差，對臨床血栓性疾病的診斷及溶栓治療有著重要價值[14]。本研究結果提示，發生DVT 的患者D-二聚體均增高，與既往文獻報道符合[15，16]。D-二聚體水平敏感性可達94%～96%，但對DVT 無特異性[17]，而本研究中HIVDVT組D-二聚體水平臨界值為2.19 mg/dl，高于正常人水平（1mg/dl），故建議HIV 感染者超過此臨界值時，留置中心靜脈導管期間應高度重視DVT 的發生，做好相關預防措施。血脂異常是發生深靜脈血栓危險因素之一，且多與甘油三酯有關[16，18]，載脂蛋白B 可促使毛細血管內皮細胞與富含甘油三酯的脂蛋白結合，在脂類代謝、膽固醇的運輸中起關鍵性的作用。既往研究報道載脂蛋白B 與冠心病、腦梗塞有密切關系[19]，但HIV 感染者載脂蛋白B 異常方面的研究報道少。本次研究發現，載脂蛋白B 與HIV 感染者股靜脈留置導管發生DVT 密切相關，為HIV 感染者DVT 的獨立保護因素，其可能與HIV 感染者慢性炎癥反應發生血脂異常有關，間接增加了載脂蛋白B 運輸負擔，消耗了血液中載脂蛋白B 含量，故HIVDVT 組較非DVT 組載脂蛋白B 降低，但本研究樣本量較少，不排除可能存在偏倚，期待后期進一步的研究來驗證該結論。

目前，我國很多終末期腎病患者不能及時開始腎臟替代治療，除了經濟因素外，診斷偏晚和患者不愿意接受現實占較大比例[20]，尤其對于HIV 感染者，更是心理及生理的一種考驗，因此應加強HIV 及CKD 的科普宣教，增強人們對疾病的認識，定期健康體檢，做到早發現早治療。HIV 血透患者合并DVT 可能與此類患者機體長期處于微炎癥狀態有關，臨床實踐中需密切觀察患者置管側下肢腫脹、皮溫、疼痛情況，監督患者活動踝關節、增加小腿泵功能。對于腎功能恢復時間較長的患者，必要時更換為腹膜透析。靜脈壁損傷是DVT 發生主要原因之一，有研究顯示，實時超聲在導管術中的應用能提高中心靜脈導管首次置管成功率，并減少靜脈穿刺所用的時間，降低深靜脈血栓形成的風險[21]，而本研究中均為盲穿下股靜脈導管置管，均為回顧性分析，未能統計血管穿刺次數對DVT 的影響，后期研究將彌補這方面的不足。

綜上所述，與非HIV 感染的血液透析患者相比，HIV 血透患者中心靜脈導管留置后易發生DVT，其中CD4+T 淋巴細胞計數、D-二聚體為其獨立危險因素，載脂蛋白B 為獨立保護因素。在臨床實踐中，應加強對HIV 血透患者的監測，做到早期干預，以降低其DVT 發生率。