腓骨頸截骨入路與后外側入路治療后外側脛骨平臺骨折的效果

王 磊，周業金，姚 濤，陶 勇

（安徽醫科大學第三附屬醫院創傷骨科，安徽 合肥 230001）

脛骨平臺后外側骨折（posterolateral tibial plateau fracture）指CT 掃描下累及脛骨平臺后外象限部分，骨折機制多是為膝關節屈曲外翻時受到一定的軸向暴力，多表現為塌陷、劈裂或粉碎性骨折，整體發生率占脛骨平臺骨折約7%[1]，由于骨折塊位于膝關節后外側，解剖結構較深周圍血管神經結構復雜，圍繞安全解剖有效內固定原則，國內外臨床上就診斷及手術治療脛骨平臺后外側骨折存在有較多爭議[2]。本研究選擇我院2017 年8 月～2020 年5 月收治的43 例患者展開研究，探討脛骨平臺腓骨頸截骨入路及后外側入路的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年8 月～2020 年5月在安徽醫科大學第三附屬醫院（合肥市第一人民醫院本部及濱湖醫院院區）收治的脛骨平臺后外側骨折患者43 例，根據手術入路方式不同分為腓骨頸截骨組（20 例）和后外側入路組（23 例）。腓骨頸截骨組中男12 例，女8 例，年齡25～68 歲，平均年齡（49.24±10.40）歲；其中交通傷12 例，高處墜落傷5例，其他傷3 例，有同側腓骨頭或腓骨頸骨折7 例，均無血管、神經損傷的閉合性骨折。后外側入路組中男13 例，女10 例，年齡21～70 歲，平均年齡（43.61±11.53）歲；其中交通傷17 例，高處墜落傷3 例，其他傷3 例，同側腓骨頭或腓骨頸骨折0 例，均為無血管、神經損傷的閉合性骨折。兩組性別、年齡、致傷原因比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得安徽醫科大學第三附屬醫院倫理委員會核準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①入院時經X-ray及CT 線透視證明的單純后外側骨折，創傷至術前時間不超過3 周；②術后隨訪X-ray 或CT 影像資料完整，大于12 個月。排除標準：①病理性骨折；②膝關節的開放性骨折；③有頭胸腹部損傷進而有手術麻醉禁忌者；④既往膝關節功能障礙，影響術后膝關節功能鍛煉的患者。

1.3 方法

1.3.1 腓骨頸截骨組 患者均采取全身麻醉或連續硬膜外麻醉，于患者傷肢上1/3 部環扎氣囊止血帶一根，取側臥位，患肢在上，常規消毒術野皮膚、鋪巾，抬高患肢驅血后，氣囊加壓。于膝關節外側股二頭肌肌腱前緣，沿腓骨頭為中心弧向脛骨嵴作長約10 cm的切口。逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜層，于股二頭肌后方解剖游離出腓總神經主干，用橡皮條一根將腓總神經牽開保護。于腓骨上剝離腓骨長肌，使用擺鋸或者骨刀于距腓骨頭約3 cm 處截斷腓骨，截骨面呈斜形分布。如患者伴有腓骨頭或腓骨頸骨折，則直接將骨折斷端翻開，分離上脛腓聯合后，將腓骨頭向上翻開，暴露后外側骨折塊。于腓骨長肌和脛前肌間隙進入，沿關節線切開和剝離脛前肌止點，牽開半月板，即可顯露整個外側和后外側平臺。直視下見外側或后外側平臺骨折塌陷及碎裂的骨塊，使用骨膜剝離器直視下復位，克氏針臨時固定復位后的關節面，將自體髂骨或同種異體骨植于復位的關節面下的空腔內。透視見復位滿意后，用重建板或T 型板支撐固定平臺骨折塊。對于外側平臺骨折塊，使用外側平臺解剖鋼板固定。截骨的腓骨頭使用巾鉗復位后用2 枚2.5 克式針的自腓骨頭頂端外側向內側斜形固定，并鋼絲八字張力帶固定，將關節囊和脛前肌止點縫合，切口內放置負壓引流，逐層縫合筋膜層及皮膚。

1.3.2 后外側入路組 患者均采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取俯臥位，下肢墊物抬高，使膝關節屈曲，于傷肢上1/3 部環扎氣囊止血帶一根，常規消毒術野皮膚、鋪巾，抬高患肢驅血后，氣囊加壓。于腓骨小頭后緣偏內2 cm 處作直形縱向切口，長約7 cm，起于關節間隙上約2 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜層，向外側牽開股二頭肌和腓總神經，向內側牽開腓腸肌外側頭，將腘肌和比目魚肌部分打斷，剝離骨膜層，直視下可見位于平臺后外側的骨折塊。用骨膜剝離器及刮匙試行整復塌陷的脛骨平臺關節面，直至塌陷恢復滿意后，將自體髂骨或同種異體骨植于復位的關節面下的空腔內。術中避免損傷脛前動靜脈。于復位后的脛骨平臺后外側置入T 型支撐鋼板固定，生理鹽水反復沖洗切口，逐層縫合，切口內常規留置負壓引流管一根。

1.4 術后處理 術后第1 天囑患者行股四頭肌等長收縮并行足趾、踝關節屈伸功能鍛煉；術后第2 天引流量＜50 ml 時拔出引流管后行膝關節主動屈、伸活動并逐漸增加屈伸活動范圍；4 周時不負重下地雙拐行走，2 個月時患肢扶拐半負重，術后3 個月時骨折臨床愈合后去拐下地完全負重。

1.5 觀察指標 記錄患者手術時間、術中出血量及術后并發癥情況。隨訪時測定膝關節活動度，采用Lysholm 膝關節評分[3]評估膝關節恢復情況，評分內容涵蓋：跛行（0 分無、3 分輕及/或周期性、5 分重及/或持續性），支撐（0 分不能負重、2 分手杖或拐、5 分不需要），交鎖（0 體檢時交鎖、2 分經常交鎖、6 分偶爾交鎖、10 分別卡感但無交鎖、15 分無交鎖或別卡感），不穩定（0 分步步皆現、5 分日常活動常見、10分日常活動偶見、15 分運動或重勞動時出現或不能參加、20 分運動或重勞動時偶現、25 分無打軟腿），行走時膝關節疼痛（0 分持續、5 分步行不足2km 或走后明顯痛、10 分步行超過2km 或走后明顯痛、15分重勞動明顯痛、20 分重勞動偶爾輕痛、25 分無），腫脹（0 分持續、2 分正常活動后、6 分重勞動后、10分無），爬樓梯（0 分不能、2 分跟步、6 分略感吃力、10 分無困難），下蹲（0 分不能、2 分不能超過90°、4分略感困難、5 分無困難），總分100 分，其中優為95～100 分、良為84～94 分、中為65～83 分、差為＜65分。對骨折復位情況采用Rasmussen[4]脛骨平臺骨折復位評分進行評估，評分內容包括：關節面塌陷（6分）、平臺變寬（6 分）及膝內、外翻（6 分），總分18分。骨折愈合評價標準參照2008 年《骨折分類與功能評定》中相關標準[5]。

1.6 統計學分析 采用SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗，多組樣本分析采用方差檢驗；計數資料采用（n，%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術及恢復情況比較 兩組手術時間、術中出血量，術后第3 個月Lyscholm 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第3 個月腓骨頸截骨組Rasmussen 評分優于后外側組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術及恢復情況比較（）

表1 兩組手術及恢復情況比較（）

2.2 兩組術后并發癥比較 腓骨頸截骨組發生1 例腓骨頸骨折延遲愈合，經延緩負重后第7 個月達臨床骨性愈合標準；后外側入路組出現皮膚感染3 例，骨折延遲愈合1 例，腓總神經損傷1 例，脛前血管損傷2 例，感染患者經長期換藥并依據滲出液培養結果采用敏感抗生素藥物對癥處理后均獲一期愈合；延遲愈合患者經石膏外固定后第9 個月達臨床骨性愈合標準；腓總神經損傷患者表現為神經支配區域輕度麻木，無肌力異常，對癥治療7 周后完全恢復；脛前血管損傷患者術中予以電凝、結扎，出血約20 ml。兩組術后并發癥發生情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 典型病例 患者男，55 歲，車禍傷致右脛骨平臺骨折，見圖1，當即無法活動膝關節，術前CT 及三維重建提示脛骨平臺骨折累及后外側并有較大劈裂骨塊，見圖2；入院后完善術前檢查，并行消腫、抗凝、止痛等對癥治療，待腫脹消退后行腓骨頸截骨入路切開復位鋼板內固定術，掀開腓骨頭完整顯露關節面并直視下復位，后外側劈裂骨塊予重建板固定，腓骨頸截骨后予以克氏針“8”字張力帶固定，術后第3個月復查，見圖3，可見關節面無塌陷，平臺無增寬、無膝內、外翻，Rasmussen 評分18 分；Lysholm 膝關節評分，無跛行、無需支撐、無交鎖感、無打軟腿、重勞動后偶有疼痛、無腫脹、無爬樓梯困難、無下蹲困難，共95 分，患者恢復良好，術后3 個月即投入工作，效果滿意。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

脛骨平臺骨折是發生率較高的關節內骨折，在交通事故或高處墜落等高能量損傷中尤其多見，其發生率約占全身骨折的4.83%[6，7]，隨著社會經濟的飛速發展，我國人口高齡化進一步加劇，機械設備的較多使用，其發生率有增長的趨勢。本研究后外側脛骨平臺骨折病例中致傷原因發現電動車事故最為常見，與騎行時膝關節位于屈曲位并受到軸向暴力的作用，股骨髁撞擊骨皮質較薄的脛骨平臺后側髁，造成骨折。關節內骨折手術治療原則是強調解剖復位，注重恢復下肢正常力線，保護膝關節周圍軟組織，予以堅強內固定下盡早行膝關節屈伸功能鍛煉，以此降低術后創傷性關節炎等晚期并發癥的發生，獲得較好的膝關節功能。Hokonen SE[8]等提出脛骨平臺骨折的手術適應證：①外側平臺骨折向外傾斜＞5°或關節面塌陷＞3 mm 或平臺增寬＞5 mm；②所有內側脛骨平臺骨折，除去裂紋骨折；③外側或內側平臺傾斜的雙髁骨折；④所有縱向壓縮性骨折，除去裂紋骨折。保守治療術后并發癥多，因此手術是后外側脛骨平臺骨折的首選[9]。膝關節后外側組織結構豐富，如腓腸肌、比目魚肌、腘肌、脛神經、腓總神經、脛前血管束及腘血管，還有腓骨頭的遮擋。因此選取適宜的手術入路，充分暴露骨折斷端、減少手術并發癥，是本研究的焦點所在，也是臨床工作中討論的重點。

目前國內外報道的手術入路多達十幾種，如腓骨小頭上入路、后正中入路、后內側倒“L”入路、后外側入路、膝關節后外側弧形切口雙肌間隙入路、前外側入路、股骨外上髁截骨結合半月板下入路等。經腓骨頸截骨入路可獲得良好的手術效果且并無骨不連的發生，但手術入路的選擇取決于術者的手術經驗、患者骨折的類型、周圍軟組織損傷情況等，實際工作中需綜合評估。目前，臨床上后外側脛骨平臺骨折較為常見的手術入路為腓骨頸截骨入路和后外側入路，關于兩種入路的優劣比較存在一定的爭議。前外側入路有腓骨頭的阻礙，手術軟組織剝離損傷大，操作窗口小，目前已逐漸被摒棄。胡孫君研究[10]顯示，腓骨頭為錐狀膨大形結構，腓骨頸向前、外、后方突出，與脛骨外側髁圓形腓關節面形成脛腓關節。腓骨頭外側面是多種組織結構附著點，如股二頭肌腱和腓側副韌帶，關節囊、小腿后、外側肌群等。從橫斷面解剖來看，腓骨頭膨大最寬處對脛骨后外側平臺的遮擋范圍為（61.7±4.9）%，嚴重影響脛骨平臺關節面的暴露與復位，行腓骨頸截骨術可擴大后外側平臺的顯露范圍。本次研究發現，該入路的優勢在于腓骨頸截骨時對外側結構完整性的保護較好，可減少手術對膝關節側方穩定性的影響，掀開腓骨頭即可完整顯露脛骨平臺后外側骨折端，可安放較長重建板或T 型板，骨折塊固定更加牢靠，尤其適合后外側骨折線較長累及干骺端的患者或腓骨頸已骨折的患者。該入路的缺點在于需格外注意保護腓總神經，同時鋼板放置對上脛腓聯合的穩定性會產生影響。本次術中發現腓骨頸截骨入路對關節面的顯露優于后外側入路，尤其是當后外側骨折塊偏外時，但經腓骨頸截骨入路需多一次截骨過程，這在一定程度上會增加手術時間，本研究也證實了這一點，腓骨頸截骨入路手術時間為（85.92±18.63）min，較后外側入路組的（84.83±15.91）min長。

后外側入路解剖難點：自腓總神經發出的腓腸外側皮神經在小腿深筋膜和腓腸肌外側頭之間下降，后外側入路可能會損傷該神經。顯露深層腘窩底部結構需進一步向內側牽拉開腓腸肌，剝離部分比目魚肌，顯露后外側平臺的關節面還要剝離牽拉腘肌甚至切斷腘肌腱。脛前血管束的縱向走形，對后外側平臺的顯露限制較大，手術窗口一般不超過5 cm。因此后外側累及干骺端骨折難以放置較長重建板或T型板。外側腓骨頭的遮擋難以顯露后外側平臺的外側部，必要時需切除腓骨頭的內側部分（約1 cm）才能安放下T 形鋼板。本研究顯示，后外側入路組術后3 個月復位Rasmusse 評分低于腓骨頸截骨組，且后外側入路組術后并發癥高于腓骨頸截骨組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。由于脛骨后外側骨折患者多為中年人，因此再次手術取出內固定的患者需求大，可以預知術后軟組織粘連，再取出內固定裝置時神經、血管損傷可能性大。

綜上所述，本研究認為，腓骨頸截骨入路對于后外側脛骨平臺骨折可能是較好的選擇，尤其當合并同側腓骨頸骨折時；而臨床中單純后外側脛骨平臺骨折較少，患者一般多合并內側或干骺端骨折，因此臨床醫師需根據患者骨折情況綜合選取最恰當的入路。