經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術治療急性膽囊炎患者的有效性及對血清淀粉酶水平的影響

劉可文，周 浩

（上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院普外科，江西 吉安 343000）

急性膽囊炎（acute cholecystitis）屬臨床普外科多發(fā)疾病之一，其致病原因為結(jié)石阻塞膽囊管，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積，進而引發(fā)細菌感染。近幾年，該病發(fā)病率不斷攀升，對患者身心健康及生活質(zhì)量均產(chǎn)生不利影響[1]。以往臨床多予以開腹膽囊切除術治療，但手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多，影響患者預后及生活質(zhì)量改善。隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展及完善，腹腔鏡膽囊切除術越來越受到患者及家屬的青睞，此術式可明顯減小手術創(chuàng)口，亦能清晰觀察到膽囊結(jié)構及病灶位置，且可減少應激反應及術后并發(fā)癥的發(fā)生。此外有研究表明[2]，急性膽囊炎發(fā)生與血清某些因子表達異常關系密切。基于此，本研究結(jié)合2018 年1 月～2019 年11 月我院收治的80 例急性膽囊炎患者臨床資料，探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術治療急性膽囊炎患者的有效性及對血清淀粉酶水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年11 月上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院治療的80 例急性膽囊炎患者為研究對象。納入標準[3]：①均符合人民衛(wèi)生出版社出版的第8 版《外科學》中急性膽囊炎診斷標準；②無腹腔鏡及開腹術禁忌證。排除標準：①并發(fā)膽囊穿孔或壞疽的患者；②存在心、腦、腎等重要臟器嚴重病變者；③有自身免疫性疾病及凝血功能障礙者。依據(jù)術式不同分為研究組與對照組，每組40 例。研究組男14 例，女26 例；年齡27～78 歲，平均年齡（49.97±8.74）歲；病程1～7d，平均病程（3.63±1.04）d。對照組男13 例，女27 例；年齡28～79 歲，平均年齡（50.21±9.08）歲；病程2～8 d，平均病程（3.97±1.38）d。兩組性別、年齡、病程比較比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者及家屬知曉本研究且自愿簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予以腹腔鏡膽囊切除術治療：行氣管插管與靜脈聯(lián)合麻醉處理，于臍上取切口（長約1 cm），建立人工氣腹（保持CO2氣腹壓為12～14 mmHg），以3 孔法入腹；若患者粘連情況較嚴重，造成顯露不佳、游離困難，則以4 孔法入腹；以腹腔鏡探查腹腔情況，分離粘連組織，且于腹腔鏡下應用生物夾夾閉并切斷膽囊動脈及膽囊管，游離膽囊后自劍突下切口取出；對手術創(chuàng)面徹底止血后，以生理鹽水沖洗腹腔，留置引流管，依次關閉手術切口。

1.2.2 研究組 予以經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術治療：患者臍孔上緣作一長約2 cm 的切口，放式入腹，置入三通道防漏氣操作裝置（自制），由連接好5 mm 和l0 mm Trocar，制造氣腹。腹腔鏡鏡頭從l0 mm Trocar 進入，從5 mm Trocar 各放入一把Covidien all tosuture 系列腹腔鏡分離鉗，并將其旋轉(zhuǎn)形成曲柄狀以方便操作和暴露，分別用于牽引膽囊底或壺腹部和解剖分離。膽囊切除方法同常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術，對創(chuàng)面較大、出血多且出現(xiàn)膽汁污染嚴重等高危癥狀的患者進行安置引流管，并根據(jù)患者實際情況在術后1～3 d 拔除。對有膽總管輕度腫大但未發(fā)現(xiàn)結(jié)石以及有胰腺炎病史等情況的患者進行膽管造影。對于經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術手術失敗的患者進行開腹外科手術治療。

1.3 觀察指標 ①比較兩組手術情況，包括術中失血量、手術時間、術后疼痛時間、下床活動時間、住院時間。②于手術前后分別采集兩組患者靜脈血4ml，以3000 r/min 轉(zhuǎn)速離心處理15min，取上層清液，以酶比色速率法測定血清LPS 水平，以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清AMY 水平[4]。③比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包括膽道出血、切口感染、膽汁漏、腸梗阻等。④于手術前后應用健康調(diào)查簡表（SF-36）中的軀體疼痛、軀體功能、生命活力、精神健康4 個維度評定兩組患者的生活質(zhì)量。⑤于術前和術后第1 天測量兩組患者肝功能指標和炎癥反應指標，其中肝功能指標包括堿性磷酸酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶，炎癥反應指標包括C 反應蛋白和白細胞計數(shù)，觀察指標變化情況[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術情況比較 研究組術中失血量、手術用時、術后疼痛時間、住院時間均少于對照組，下床活動時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組手術前后血清AMY、LPS 水平比較 兩組術前血清AMY、LPS 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后血清AMY、LPS 水平較術前降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組手術情況比較（）

表1 兩組手術情況比較（）

表2 兩組手術前后血清AMY、LPS 水平比較（，U/L）

表2 兩組手術前后血清AMY、LPS 水平比較（，U/L）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組手術前后SF-36 評分比較 兩組術前SF-36 軀體疼痛、軀體功能、生命活力、精神健康評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后SF-36 軀體疼痛、軀體功能、生命活力、精神健康評分高術前，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組手術前后肝功能和炎癥反應指標比較 兩組術前肝功能指標及炎癥反應指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究組術后C 反應蛋白、白細胞計數(shù)、堿性磷酸酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5、表6。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

表4 兩組手術前后SF-36 評分比較（，分）

表4 兩組手術前后SF-36 評分比較（，分）

表5 兩組手術前后炎癥反應指標比較（）

表5 兩組手術前后炎癥反應指標比較（）

表6 兩組手術前后肝功能指標比較（，U/L）

表6 兩組手術前后肝功能指標比較（，U/L）

3 討論

急性膽囊炎屬臨床多發(fā)急腹癥之一，此病發(fā)病急驟且病情進展迅速，不僅可造成膽囊內(nèi)壓升高，且能引起膽囊增大、增厚，進而對患者胃腸道功能及生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響[6]。目前，急性膽囊炎臨床治療仍以手術治療為主，其中開腹膽囊切除術雖可切除病灶，在一定程度上緩解患者病痛，但術后易引發(fā)如膽道出血、切口感染、膽汁漏、腸梗阻、肺部感染等并發(fā)癥，不利于患者康復進程。因此，探究一種安全有效治療急性膽囊炎的方法，對降低患者并發(fā)癥發(fā)生率及提升其生活質(zhì)量均有重要意義[7]。

近幾年，隨著微創(chuàng)理念不斷深入人心及醫(yī)學水平不斷提高，腹腔鏡在外科手術中的應用愈加廣泛，使得急性膽囊炎臨床治療獲得較大突破。與腹腔鏡膽囊切除術相比，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術治療急性膽囊炎更加有效，可減輕疼痛和炎癥反應，術后恢復更快，隱蔽切口疤痕[8]。本研究結(jié)果顯示，研究組術后C反應蛋白、白細胞計數(shù)、堿性磷酸酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術治療急性膽囊炎可有效保護患者肝功能，加速患者術后康復進程。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術也稱為E2NOTES，是NOTES 的一種類型，又稱為TUES[9]，其具有操作簡單、器械要求不高、手術相對安全、切口隱蔽等優(yōu)點，但也有其相應的技術困難，如直線視野、器械在腹腔內(nèi)的三角形排列以及器械手柄在腹腔外部分的擁擠等[10]。E2NOTES 目前缺乏完善的操作器械和手術規(guī)范，各實施手術者采取的方法和操作器械也不盡相同[11]。本研究采用防漏氣裝置進行手術，即可使用普通器械，操作又相對容易，明顯減少了器械問題的干擾，使手術時間得以減少，但Trocar 位置固定不牢固，活動度大，手術器械交換時易脫出，常需反復置入，操作相對繁瑣[12]；且在處理膽囊三角時，在分離膽囊管、動脈及鈦夾夾閉膽囊管、膽囊動脈時，由于器械角度改變，給操作帶來諸多不便[13]。另外，經(jīng)臍單孔手術時，由于器械的動力臂較短，同時阻力臂延長明顯，致使手術者在術中方向感差，明顯降低了操作力度和精準度，尤其是術中精確定位不良，極易出現(xiàn)組織損傷，因此，在手中要細心探索并且找到相應的平衡點，使每個動作足夠準確到位，以避免不必要的出血和組織損傷。在使用鈦夾對膽管進行夾閉時，要充分利用其鈦夾的有效夾閉長度，以及對膽管進行冷分離，以降低其損傷[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組術中失血量、手術用時、術后疼痛時間、住院時間均少于對照組，下床活動時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術治療急性膽囊炎可有效減少患者術中失血量，縮短手術用時、術后疼痛時間、住院用時，縮短手術至下床活動的時間。

AMY 水平的高表達可見于急性膽囊炎等急腹癥，患者血清AMY 水平多于發(fā)病后10 h 左右開始增高，故可作為評價急性膽囊炎病情程度的關鍵指標；LPS 于細菌凋亡溶解時釋放，可引發(fā)微循環(huán)不暢、發(fā)熱、內(nèi)毒素休克等病癥，其與急性膽囊炎發(fā)生及進展關系密切[15]。本研究中兩組術后血清AMY、LPS 水平均較術前降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術可顯著降低急性膽囊炎患者血清AMY、LPS 水平。本研究還顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，低于對照組的27.50%，；研究組SF-36 軀體疼痛、軀體功能、生命活力、精神健康評分高于對照組（P＜0.05），提示經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術治療急性膽囊炎，可有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術治療急性膽囊炎可有效減少患者術中失血量，縮短手術用時、術后疼痛時間、住院時間，降低血清淀粉酶、脂多糖水平及并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，保護患者肝功能，術后康復更快。