腎實質(zhì)型腎盂癌多層螺旋CT 增強掃描的影像表現(xiàn)

王淑穎，王運蘭，陳耀康，張澤明

（攀枝花市中心醫(yī)院CT 室，四川 攀枝花 617067）

腎盂癌（renal pelvis carcinoma）是起源于尿路上皮的惡性腫瘤，大多數(shù)為乳頭狀移行細胞癌，其發(fā)病率占腎腫瘤的7%～10%[1]。腎盂癌起病隱匿，大部分患者以間斷性無痛性肉眼血尿為首診原因[2]。由于檢查手段的更新，目前CT、MRI 檢查已成為一種有價值的輔助診斷方法，在評估腎實質(zhì)侵犯、鄰近臟器受累和轉(zhuǎn)移方面起重要作用[3]。根據(jù)實質(zhì)有無受累，可按照腫瘤的CT 表現(xiàn)將腎盂癌分為實質(zhì)型和腎盂型[4-6]。實質(zhì)型是腎盂癌中的少見類型，由于腎盂腎盞內(nèi)瘤體小，較早發(fā)生腎實質(zhì)浸潤，臨床及影像學特征不明顯，容易誤診為腎細胞癌?；诖耍狙芯渴占?016 年6 月～2019 年12 月我院經(jīng)手術(shù)病理證實為腎盂癌且術(shù)前均行多層螺旋CT 平掃加增強掃描的65 例患者影像資料，根據(jù)CT 表現(xiàn)主要統(tǒng)計實質(zhì)型腎盂癌兩種亞型的誤診率，并通過對其分型CT 增強掃描特點進行分析總結(jié)，旨在提高對實質(zhì)型腎盂癌及其亞型的影像表現(xiàn)的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年6 月～2019 年12 月我院經(jīng)手術(shù)病理證實為腎盂癌且術(shù)前均行多層螺旋CT平掃加增強掃描的65 例患者影像資料。納入標準：①所有患者術(shù)前均在我院行多層螺旋CT 平掃加增強的患者；②CT 掃描前均未接受手術(shù)或放化療等治療；③于我院手術(shù)，且術(shù)后病理為尿路上皮癌的患者。排除標準：①先天性腎臟畸形或有腎臟手術(shù)史者；②各種原因?qū)е碌哪I功能不全者；③患精神系統(tǒng)疾病和其他原因不能配合研究者。其中男50 例，女15 例；年齡47～81 歲，平均年齡（66.28±15.16）歲；就診原因：無痛性肉眼血尿38 例，體檢發(fā)現(xiàn)鏡下血尿2 例，腰痛8 例，尿頻4 例，單純腰痛或腹痛3 例，無明顯泌尿系統(tǒng)癥狀10 例。

1.2 方法 使用西門子雙源螺旋CT 機掃描，23 例使用GE Revolution CT 機掃描，重組層厚及層間隔均為5.0 mm，管電壓120 kV，自動調(diào)節(jié)管電流。先行平掃，然后通過高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注非離子型碘對比劑60～80 ml，3.0～3.5 ml/s，對比劑注入后用追蹤法監(jiān)測腹主動脈CT 值分別達到西門子100 HU、GE120 HU 開始做全腎皮質(zhì)期掃描，延遲60～70 s 進行髓質(zhì)期掃描，所有研究對象于注射造影劑3 min后加做分泌期掃描，根據(jù)輸尿管膀胱顯影程度可再延遲12～15 min 做延遲期掃描。采集原始軸位圖像，傳送至西門子syngo CT2012B 工作站及GE AW4.7工作站進行MPR 或MIP 冠狀、矢狀重建。

1.3 影像分析 由兩名高年資影像醫(yī)師對影像進行評價，如結(jié)果不一致，經(jīng)協(xié)商確定。根據(jù)實質(zhì)有無受累，將腎盂癌按CT 表現(xiàn)分為兩型[4-6]：①實質(zhì)型：表現(xiàn)為腎實質(zhì)受侵，按腎盂（盞）內(nèi)有或無明顯腫物，此型又分為兩個亞型，A 型伴有腎盂（盞）內(nèi)腫物，B 型腎盂（盞）內(nèi)無明顯腫物。②腎盂型：表現(xiàn)為腎盂（盞）內(nèi)軟組織腫物或腎盂（盞）壁增厚。集中分析實質(zhì)型腎盂癌兩個亞型的CT 表現(xiàn)，同時將術(shù)后病理結(jié)果及術(shù)前CT 診斷進行對比，統(tǒng)計實質(zhì)型腎盂癌兩個亞型的誤診率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，術(shù)前CT 診斷誤診率以[n（%）]表示。

2 結(jié)果

2.1 CT 表現(xiàn) 實質(zhì)型腎盂癌16 例中A 型11 例，B 型5 例，均為單發(fā)。A 型患腎8 例形態(tài)無明顯改變，3 例輕度增大；B 型患腎2 例無明顯變化，3 例輕度增大，其中1 例患腎明顯腫塊占位。A 型長徑3.0～7.5 cm，平均長徑（4.23±2.81）cm；B 型長徑1.3～9.8 cm，平均長徑（4.74±3.23）cm。A 型平掃瘤體呈稍低密度2例、等密度6 例、稍高密度3 例；B 型平掃瘤體呈稍低密度1 例、等密度3 例、混雜密度1 例。A 型腎局部強化減低9 例，2 例全腎強化減低；B 型腎局部強化減低4 例，1 例全腎強化減低。A 型皮髓質(zhì)及瘤腎分界不清各有10 例；B 型皮髓質(zhì)及瘤腎分界不清各有4 例，B 型僅有1 例與腎實質(zhì)分界清。A 型和B 型各有1 例其內(nèi)見壞死；A 型有7 例局部腎竇脂肪模糊，B 型均無腎竇脂肪模糊。A 型患側(cè)腎積水8 例，B型患腎積水1 例。A 型5 例腎周脂肪受侵及，B 型4例腎周脂肪受侵及。A 型和B 患腎伴有腎結(jié)石各1例，B 型1 例腫瘤內(nèi)伴鈣化。A 型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及脈管受侵2 例，B 型無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及脈管受侵。A 型患側(cè)腎臟各期（平掃、皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、分泌期、延遲期）CT 值分別為25～74、35～82、36～92、40～89 HU；B型患側(cè)腎臟組織CT 值分別為32～58、37～77、36～80、40～75 HU。腎實質(zhì)型腎盂癌CT 表現(xiàn)見圖1～圖3。

2.2 病理結(jié)果 65 例均行根治性手術(shù)切除并經(jīng)病理證實為腎盂癌。腫瘤位于右腎30 例，左腎35 例。65例均為尿路上皮癌，高級別50 例，低級別15 例，其中1 例為尿路上皮癌伴鱗狀分化，1 例為尿路上皮癌伴肉瘤樣分化，1 例為尿路上皮癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌化。16 例實質(zhì)型病例中腎竇侵及7 例、腎周脂肪浸潤9 例、淋巴結(jié)及脈管侵及2 例。實質(zhì)型腎盂癌兩種亞型術(shù)前CT 診斷與術(shù)后病理比較情況見表1。

表1 兩種亞型術(shù)前CT 診斷與術(shù)后病理比較情況（n，%）

3 討論

腎盂癌是起源于尿路上皮的惡性腫瘤，可起自一個腎盞，也可彌漫侵犯腎盞和腎盂[7]，其中85%～95%為移行上皮癌，約10%為鱗狀上皮癌，而腺癌不到1%[8]，多見于中老年，男女之比為3∶1。腫瘤大多分級較高，易發(fā)生局部浸潤及遠處轉(zhuǎn)移。Baron RL等[9]將腎盂輸尿管上皮癌CT 表現(xiàn)分為3 型：Ⅰ型腎盂內(nèi)腫塊型最多見，Ⅱ型腫塊浸潤型腎實質(zhì)型，Ⅲ型腎盂壁增厚型。Ⅰ、Ⅲ型腎盂輸尿管上皮癌在臨床工作中也易于診斷，而Ⅱ型常常被誤診，一旦誤診會嚴重影響外科手術(shù)方式，因此必須提高對實質(zhì)型腎盂癌的認識。有研究表明[10]，相對于多層螺旋CT 平掃，多層螺旋CT 多期增強掃描對于顯示腎盂壁的隱約增厚、腫瘤異質(zhì)性、瘤腎交界、受累腎段功能下降、累及血管及腎集合系統(tǒng)具有顯著作用，且實質(zhì)期是顯示腫瘤范圍和邊界的最佳時期，還可顯示范圍較小的壞死區(qū)，有助顯示瘤腎之間較寬的交界面。

本研究中實質(zhì)型腎盂癌的誤診率高達56.25%，而其兩種亞型中A 型實質(zhì)型腎盂癌因腎竇內(nèi)存在腫物，誤診的機會相對較小，而B 型因病灶向腎實質(zhì)浸潤性生長，臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)現(xiàn)時病灶多已較大，易誤診為腎實質(zhì)炎癥、結(jié)核或腎實質(zhì)腫瘤[11]。實質(zhì)型腎盂癌影像學表現(xiàn)有以下幾點：①腎臟輪廓改變不明顯，有10 例（62.50%）無明顯改變；②腎實質(zhì)局部或全腎強化減低（腎功能降低），A 型和B 型均有實質(zhì)強化程度減低區(qū)；③皮髓質(zhì)及瘤腎分界不清，其比例均達80%以上；④少有囊變或壞死，僅2 例有壞死；⑤乏血供，輕中度強化但始終低于周圍正常腎實質(zhì)，皮質(zhì)期輕中度強化后，其余各期強化無明顯變化；⑥可伴有腎周脂肪間隙模糊。另外本研究中A型伴腎竇受侵、腎周脂肪浸潤及腎積水及比例高于B 型，且A 型中有2 例伴有淋巴結(jié)及脈管受侵，說明A 型侵襲度高于B 型實質(zhì)型。

此外，實質(zhì)型腎盂癌主要與腎細胞癌鑒別。實質(zhì)型腎盂癌腫瘤占位效應(yīng)不明顯，輪廓大致正常，無包膜，邊界不清，可伴腎周脂肪間隙模糊，增強掃描輕中度強化，強化程度介于腎臟嫌色細胞癌和乳頭狀腎癌之間，引流區(qū)域腎功能下降。當腎癌占位效應(yīng)明顯，常伴有輪廓改變，大多數(shù)腎癌可見假包膜，動態(tài)增強強化方式多樣化，增強后邊界較清楚。乳頭狀腎癌及嫌色細胞癌囊變、壞死發(fā)生率高；集合管癌多位于腎髓質(zhì)，常同時累及腎皮質(zhì)和腎盂，腫瘤形態(tài)可不規(guī)則，邊界模糊不清，與實質(zhì)型腎盂癌難以鑒別；腎盂癌與腎癌兩者的手術(shù)范圍和方法不同，前者為根治性腎輸尿管切除術(shù)（切除范圍包括腎、腎周、全長輸尿管及部分膀胱壁），而后者為根治性腎切除術(shù)或腎部分切除術(shù)，兩者有明顯的不同，故術(shù)前明確兩者的診斷是非常重要的[12]。

綜上所述，實質(zhì)型腎盂癌誤診率高，尤其是B型，因為B 型腎盂內(nèi)未見確切腫塊，所以常被誤認為腎實質(zhì)內(nèi)病變，但通過多排螺旋CT 多期增強掃描，可發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)型腎盂癌也具有一定的特點，因此應(yīng)加強認識此型腎盂癌的CT 診斷，提高診斷準確率，減少誤診，為臨床評估手術(shù)方式及手術(shù)風險提供重要的依據(jù)。