規范化護理策略在CDT 護理中的應用

尹媛媛，李 燕，葛靜萍

（南京醫科大學附屬南京醫院介入血管科，江蘇 南京 210006）

中華醫學會放射學分會介入學組執筆的下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）介入治療規范的專家共識中指出，經導管接觸性溶栓（catheter directed thrombolysos，CDT）聯合抗凝治療急性下肢DVT 能明顯降低血栓形成后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS）的發生率[1]。CDT 是在影像技術導引下，利用脈沖式裝置、輸液泵間斷或持續將溶栓藥物輸注至血栓內部，治療過程中往往同時伴隨著潛在的全身或局部出血、穿刺點滲血、血腫、管道堵塞、滑脫等并發癥發生風險，其發生與纖溶劑的類型、用藥方案、輸注持續時間、護理觀察等因素有關[2]。為鞏固DVT 介入診療規范的實施效果，本研究通過回顧性臨床資料分析，比較兩種CDT 護理方案的臨床療效及護理并發癥，以期為CDT 專科化護理提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用單中心回顧性非隨機對照方法，納入2018 年1 月～2019 年4 月南京醫科大學附屬南京醫院收治的采用尿激酶持續性CDT 治療單側急性髂-股DVT 患者134 例，將2018 年1～8 月常規護理方案的67 例設為對照組，將2018 年9 月～2019 年4 月實施范化護理方案的67 例設為試驗組。試驗組中男性36 例，女性31 例；年齡51～76歲，平均年齡（63.58±6.52）歲；文化程度：小學及以下12 例，初中33 例，高中及以上22 例；對照組中男性39 例，女性27 例；年齡54～78 歲，平均年齡（66.52±6.58）歲；文化程度：小學及以下15 例,初中27 例,高中及以上25 例；兩組性別、年齡、文化程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①經下肢靜脈造影明確診斷的單側髂-股或中央型DVT；②患肢出現臨床癥狀到就診時間≤14 d；③無肺栓塞的臨床癥狀和影像學證據無肺栓塞的臨床癥狀和影像學證據；④CDT 經順行或逆行途徑成功將溶栓導管置入血栓范圍內，采用尿激酶持續性CDT 治療；⑤肝、腎功能無異常。

1.2.2 排除標準 ①存在抗凝和置管溶栓禁忌證；②雙下肢均確診DVT；③慢性期DVT；④聯合采用周圍靜脈溶栓治療；⑤治療中輔助使用器械血栓清除術患者；⑥CDT 時未成功將溶栓導管置入血栓內。

1.3 方法 所有患者均交待CDT 治療的獲益和伴隨的風險后，簽署知情同意書。為預防溶栓期間致命性肺栓塞的發生，所有患者均于CDT 前行下腔靜脈濾器置入術。將溶栓導管置入下肢靜脈的血栓范圍內，根據患肢腘靜脈是否能夠顯影選擇經健側股靜脈逆行或患側腘靜脈順行穿刺CDT。溶栓劑選用尿激酶25 萬U/支，溶栓模式采用輸液泵低劑量持續輸注，經溶栓導管持續速率20～30 ml/h。

1.4 溶栓終止事件 ①造影檢查提示血栓已完全清除，血流通暢，患者肢體癥狀明顯改善；②連續兩次造影提示血栓溶解無明顯進展趨勢；③溶栓期間纖維蛋白原持續下降至1.0 g/L 以下；④患者出現腦部或腹腔臟器的大出血并發癥。

1.5 規范化護理策略 對照組在《外科護理學》《臨床護理實踐指南》（2011 版）基礎上，采取CDT 常規護理，包括心理護理、生活護理、術前準備，術后穿刺部位加壓包扎、術側肢體制動、并發癥的觀察和護理、微量泵的操作、健康宣教等。試驗組予以常規護理方案結合專科優質、規范化護理方案，主要包括血管內留置導鞘管的護理、肢體周徑測量標準流程、血常規和凝血常規等指標的監測及出院健康指導等，具體如下。

1.5.1 建立圍手術期CDT 常理操作標準流程與考核細則 術后護理重點為雙人核對信息、體位干預、生命體征監測、患肢及術側肢體的觀察、導鞘管的護理、溶栓藥物、儀器及并發癥的觀察、飲食干預、功能鍛煉、護理操作注意事項[3]。

1.5.2 血管內留置導鞘管的護理 ①使用不同顏色的標識區分動脈和靜脈留置管道，靜脈置管為藍色標識，動脈置管則為紅色標識；正確書寫標識，注明管道名稱、置入時間、類型，黏貼于管道末端；正確識別導管和鞘管，導管為藍色，管徑較細，鞘管透明，管徑較粗。②CDT 前雙人核對給藥途徑，更換藥液時要先關閉溶栓導管上的三通開關，更換藥液，再次核對并打開溶栓導管上的三通泵入藥液。如果需要復查造影檢查時，先關閉溶栓導管上的三通管，分離輸液器后用脈沖方式使用生理鹽水正壓封管后關閉三通，連接肝素帽或正壓接頭，予以連接肝素帽或正壓接頭。③掌握不同灌注模式和灌注藥物的目的，采取針對性護理措施。溶栓期間，床頭插“預防管道滑脫”標識，床邊掛“溶栓治療”醒目提示牌，以加強導管、出血的觀察護理。④根據患者情況，選擇個性化導鞘管固定方案：傳統方法為無菌紗布覆蓋穿刺點，普通繃帶“8”字交叉固定。現為先紗布覆蓋，再使用優力舒彈力繃帶固定或者使用施樂扣，最后酌情使用普通繃帶固定。因前兩者粘性強，對皮膚有一定的刺激性，對于皮膚過敏的患者，穿刺處先用3M 透明敷貼，再結合優力舒彈力繃帶或在穿刺處交叉固定。

1.5.3 肢體周徑的觀察 CDT 治療前、后患肢與健側肢體髕骨上緣15 cm 及髕骨下緣10 cm 處周徑的周徑差，能客觀反映患肢軟組織張力變化及消除腫脹程度。肢體周徑測量遵循“一點兩杠”，用記號筆于雙下肢髕骨中點（一點）、髕骨中點上緣15 cm處、髕骨中點下緣10 cm 處做標記，上、下緣處標記均為兩橫杠，即皮尺的上、下緣，以此固定皮尺測量部位。使用統一規格皮尺，規范測量周徑，先測量健側肢后測量患肢；皮尺松緊度宜適，以對皮膚不產生夾擠皺褶為宜。

1.5.4 CDT 期間每日監測血常規和凝血常規等指標當纖維蛋白原（FIB）在1.0～1.5 g/L 時，減慢給藥速率；當FIB＜1.0 g/L 時或并發嚴重出血時，遵醫囑暫停溶栓；溶栓治療期間每隔36～48 h 行下肢靜脈造影復查1 次，評估溶栓效果及調整并確保溶栓導管有效段持續深埋于血栓中。

1.5.5 健康宣教 ①建立CDT 護理操作視頻（護士版），內容為時長10 min 規范的置管溶栓護理的標準操作流程，包括對患者的健康指導、變換體位的軸線平移、軸線翻身、溶栓肢體約束（使用約束時需家屬簽好知情同意書）等，將其納入低年資、實習、進修護士專科培訓內容。②利用CDT 護理注意事項視頻（患者版），向患者及家屬宣教置管溶栓治療的目的、自我觀察要點、配合方法等，尤其要注意局部不易察覺的隱性滲血，取得患者和家屬的密切配合。

1.6 評價指標 比較兩組尿激酶用量、術前及術后Villalta 評分、血栓消除率和護理并發癥發生情況。

1.6.1 術后Villalta 評分[4]、血栓消除率[5]Villalta 評分情況。根據PORTER 等提出的分段血管通暢度評分，血栓消除率=（溶栓前得分-溶栓后得分）/溶栓前得分。

1.6.2 護理并發癥 CDT 期間相關并發癥的發生率包括穿刺部位滲血、出血、血腫，堵管。

1.7 統計學方法 采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組尿激酶用量、術前及術后Villalta 評分、血栓消除率比較 兩組尿激酶用量、術后Villalta 評分、血栓消除率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組護理并發癥發生情況比較 試驗組出血、堵管、血腫及滲血發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組尿激酶用量、術前及術后Villalta 評分、血栓消除率比較（n，）

表1 兩組尿激酶用量、術前及術后Villalta 評分、血栓消除率比較（n，）

表2 兩組護理并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

下肢深靜脈血栓形成是指血液在下肢深靜脈內異常的凝結，導致下肢深靜脈血液回流障礙引起的疾病，常表現為下肢腫脹、疼痛等。急性期可因血栓脫落發生肺動脈栓塞，導致氣體交換障礙、肺動脈高壓，嚴重者出現呼吸困難而危及生命。靜脈血栓后遺癥期可出現靜脈曲張、靜脈性潰瘍等癥狀，嚴重影響患者的生活質量[6]。針對下肢深靜脈血栓的治療臨床上方法較多[7]，隨著介入技術的快速發展，急性下肢DVT 患者首先通過置入下腔靜脈濾器,避免致命性肺栓塞的發生，再經順行或者逆行途經置入導管持續輸注纖溶劑，兩者結合能夠有效促進血栓的溶解,抑制血小板的聚集，可以較好的保存患肢近端深靜脈瓣膜，減少下肢深靜脈瓣膜功能不全等并發癥的發生，越來越多的急性DVT 患者從中受益。但此項技術對護理工作也提出了更高的要求，為了鞏固急性深靜脈血栓形成的介入診療規范實施效果，全科護理人員通過查找并學習相關的護理文獻，同時借鑒以往并發癥發生的經驗教訓，制訂了置管溶栓患者圍手術期綜合護理方案，并運用到護理臨床實踐過程中。為了避免及減少護理并發癥的發生，責任護士通過評估患者的個體化狀態，利用規范操作視頻及通俗易懂的科普語言講解患者關心的問題，并在臨床實踐中對患者進行一對一、全面細致指導，使患者真正掌握用藥自我評估和監測出血傾向，確保溶栓藥物能準確、按時進入，提高溶栓效果。本研究結果顯示，兩組尿激酶用量、術后Villalta 評分、血栓消除率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組出血、堵管、血腫及滲血發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示CDT 期間通過規范執行圍手術期CDT 常規操作標準流程，做好血管內留置導鞘管的護理及肢體周徑的觀察和測量，每日監測血常規和凝血常規等指標，可有效減少尿激酶用量，提高血栓消除效果，并降低護理并發癥發生風險，安全性良好。

綜上所述，急性下肢DVT 經導管接觸性溶栓的治療過程中，通過嚴密、細致的病情觀察，全面的視頻宣教等綜合性護理措施，既能夠有效鞏固臨床治療效果，又能避免及減少護理并發癥的發生，為實施專科護理標準流程提供依據。