宮腔鏡手術靜脈全身麻醉中不同劑量納布啡的應用效果對比觀察

張召義，李克忠，李波，孫艷萍，孫利靜

1山東大學附屬生殖醫院，山東濟南 250001；2山東大學生殖醫學研究中心；3煙臺毓璜頂醫院

子宮內膜息肉及宮腔粘連都是常見的婦科疾病，也是生殖專業不孕癥的重要影響因素。宮腔鏡手術操作便捷，治療效果好，對子宮內膜容受性影響小，是治療子宮內膜息肉和宮腔粘連等宮腔內疾病的最優診療方式[1]。宮腔鏡手術一般采用丙泊酚復合阿片類鎮痛藥物靜脈醉，但芬太尼等阿片類藥物普遍具有劑量依賴性呼吸、循環抑制作用，且氣道管理是非氣管插管全身麻醉的弱項，尤其對于具有肥胖、小下頜、頸短等困難氣道體征的患者，因此氣道管理及降低麻醉藥物對呼吸、循環的影響是宮腔鏡手術麻醉需要考慮的問題。納布啡是阿片受體混合激動—拮抗劑，呼吸抑制和鎮痛作用具有“封頂效應”[2]，對內臟痛效果明顯，且鎮痛作用具有“性別二態性”特質[3]，在女性患者中具有更好的藥理效果，其在宮腔鏡手術中應用具有優勢。納布啡在國內應用時間較短，臨床使用經驗較少，目前所見文獻報道[4-5]中納布啡在宮腔鏡手術中的用藥差異較大。有報道[6]在宮腔鏡手術中0.15 mg/kg納布啡的麻醉鎮痛效果優于1.5 μg/kg芬太尼。也有研究報道納布啡鎮痛和呼吸抑制的封頂效應劑量為0.15 mg/kg[7]，因此本研究選用0.15 mg/kg納布啡作為中等劑量試驗組，另選低劑量0.1 mg/kg和高劑量0.2 mg/kg納布啡分別復合丙泊酚用于宮腔鏡手術麻醉的研究。探索納布啡在宮腔鏡手術中的最佳使用劑量，為納布啡在宮腔鏡手術中應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2019年7月因子宮內膜息肉進行宮腔鏡手術的患者270例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡(33.39±5.26)歲；體質量(62.35±9.43)kg，體質量指數(24.14±3.76)kg/m2。排除標準：患有高血壓、糖尿病、肝腎疾病、哮喘等嚴重系統性疾病；患有精神疾病、意識障礙，無法進行正常交流溝通；過敏體質或對本研究中相關藥物過敏。所有患者采用隨機數字表法分成3組，分別為納布啡0.1 mg/kg組(N1組)、納布啡0.15 mg/kg 組(N2組)、納布啡0.2 mg/kg 組(N3組)，每組90例。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，并簽署手術麻醉知情同意書及納布啡課題研究知情同意書。

1.2 納布啡靜注方法 3組患者常規進行術前準備、麻醉訪視、術前宣教，術前30 min肌肉注射硫酸阿托品注射液0.5 mg，入室后協助患者取截石體位，采用0.9%氯化鈉注射液500 mL建立靜脈通道，為便于術中發生呼吸抑制時進行輔助呼吸，選擇通過麻醉面罩進行吸氧(3 L/min)，連接多功能監護儀(GE DASH4000)，測量入室心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等。由不參于試驗數據收集的藥劑配制人員根據患者分組及體質量抽取相應的試驗藥物，采用0.9%氯化鈉注射液將鹽酸納布啡注射液稀釋為10 mL，當值麻醉醫師及患者對分組及接受的藥物種類等均不知曉。術中采取經三通隨靜脈輸液緩慢注射的給藥方式，以患者無靜脈刺激痛為宜，注射時間均為2 min，N1、N2、N3組分別靜注0.1、0.15、0.2 mg/kg鹽酸納布啡注射液，推注完畢即刻通過靜注泵快速(1 200 mL/h)泵入2 mg/kg丙泊酚進行誘導麻醉。待患者睫毛反射消失后，使患者仰頭并偏向一側，保留自主呼吸，依次進行消毒、擴張宮頸及宮腔鏡手術，術中丙泊酚4～6 mg/(kg·h)持續泵入維持麻醉，術畢退出宮腔鏡時停藥。當術中發生扭臀等肢體活動影響手術繼續進行時追加丙泊酚30 mg/次，當術中患者SpO2低于90%時，即刻給予仰頭、托舉下頜、放置口咽通氣道等開放氣道處理，如果處理后SpO2水平無改善或呈現繼續下降趨勢，則立即扣緊麻醉面罩，進行加壓輔助通氣，必要時進行氣管插管。各組手術均由同一組具有相應手術權限、能夠熟練進行宮腔鏡手術的外科醫師團隊負責實施。術畢呼喚患者，患者睜眼為蘇醒，術后觀察患者至血流動力學穩定，呼吸空氣5 min時SpO2>95%，Steward蘇醒評分達到6分后，用平車護送回病房，術后1 h隨訪患者。

1.3 觀察方法 記錄患者麻醉開始前(T0)、睫毛反射消失時(T1)、擴張宮頸時(T2)、術畢清醒時(T3)的SBP、DBP、HR、SpO2。記錄手術完成時間、丙泊酚用量、術后蘇醒時間(從停藥到呼喚姓名可使之睜眼的時間)及術中肢體活動(以扭臀或劇烈肢體活動影響手術進行)、呼吸抑制、術后惡心嘔吐、術后頭暈例數。疼痛評分采用疼痛數字等級評定量表法(NRS)，將疼痛程度用0～10數字進行分級，0代表無痛感，10代表疼痛無法忍受，讓患者根據自己即時主觀感受進行評分，以衡量患者即時疼痛程度的方法；NRS評分0分為無痛，1～3分為輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)，10分為劇痛。鎮靜評分采用Ramsay鎮靜評分法(RSS)[8]，1分表示患者處于躁動和焦慮狀態，2分表示患者處于安靜、清醒狀態，3分表示患者可按醫師指令做出相應反應，4分表示患者處于嗜睡狀態、但喚醒迅速，5分表示患者嗜睡、且對外界刺激反應遲鈍，6分表示患者處于深睡眠狀態、對外界任何刺激無反應；鎮靜評分2～4分為鎮靜良好，5～6分為過度鎮靜。

2 結果

2.1 各組血流動力學指標比較 血流動力學指標比較見表1。

表1 各組血流動力學指標比較

2.2 各組手術時間、丙泊酚用量、術后蘇醒時間及術中肢體活動、呼吸抑制、術后惡心嘔吐、術后頭暈例數比較 各組手術時間、丙泊酚用量、術后蘇醒時間比較見表2。N1組、N2組、N3組術中肢體活動例數分別為44、27、26例，呼吸抑制例數分別為39、50、51例，術后惡心嘔吐例數分別為18、17、36例，術后頭暈例數分別為19、22、40例，N1組術中肢體活動例數與其余兩組比較，N3組術后惡心嘔吐、頭暈例數與其余兩組比較，P均<0.05。

表2 各組手術時間、丙泊酚用量、術后蘇醒時間比較

2.3 各組術后1 h各疼痛評分、鎮靜評分結果比較 術后1 h各疼痛評分、鎮靜評分結果比較見表3。

表3 各組術后1 h各疼痛評分、鎮靜評分結果比較(例)

3 討論

子宮內膜息肉是子宮內膜局部腺體和間質過度生長并凸向子宮腔形成的贅生物，宮腔粘連是子宮內膜創傷導致的子宮內膜疤痕或宮腔炎癥導致子宮內膜纖維化，表現為月經改變及不孕癥等。宮腔鏡手術具有操作便捷、治療效果好、對子宮內膜容受性影響小、利于康復等特點，是宮腔內疾病的最優診療方式[1]。宮腔鏡手術過程中對宮頸的擴張和宮內手術操作會產劇烈的疼痛或不適感，導致患者在手術過程中出現無意識的扭臀、踢腿等肢體活動，對手術操作過程造成影響，且增加術中出血、子宮內膜損傷等意外情況的發生，因此宮腔鏡手術麻醉需要確切的鎮痛、鎮靜效果。目前，宮腔鏡手術中采取丙泊酚復合阿片類藥物實施非氣管插管全身麻醉居多，丙泊酚靜脈注射起效迅速(30～60 s)，麻醉鎮靜效果好，藥效時間短暫(約10 min)，在組織中分布迅速，達峰血藥濃度時間約為2～4 min，是靜脈全身麻醉的首選。芬太尼等阿片類藥物在鎮痛劑量范圍內具有一定程度的呼吸、循環抑制效果，且隨使用劑量的增加而加重，不良反應的發生也呈增多的趨勢，不利于非氣管插管全身麻醉的術中呼吸、循環管理。

納布啡于1971年進入臨床應用，在西方國家已經有近50年的應用歷史了，2014年在我國上市。納布啡是強效阿片類鎮痛藥，靜注后2～3 min即可起效，30 min左右達血藥濃度高峰，血漿藥物消除半衰期為2.2～2.6 h[9]，鎮痛作用可持續3～6 h[10]，主要激動分布于大腦皮質和脊髓的κ阿片受體產生鎮痛作用，同時對μ1阿片受體也有激動作用，對μ2阿片受體則呈現出類似納洛酮的拮抗效果，對呼吸和心血管系統影響小，不良反應小，臨床使用劑量內成癮性低[11]，對腔鏡手術中的內臟痛效果明顯。國外有報道顯示，納布啡在0.15 mg/kg劑量時具有鎮痛和呼吸抑制封頂樣表現[7]，且鎮痛作用具有“性別二態性”特質[3]，其在女性患者中具有更好的藥理效果和更低的藥物需用劑量。因此，納布啡應用于宮腔鏡手術非氣管插管全身麻醉在降低呼吸抑制發生率及提高鎮痛效果上具有優勢。納布啡在我國應用時間較短，臨床使用經驗較少，目前所見的文獻報道中納布啡的臨床用藥劑量差異較大，且麻醉效果不明確。初陽等[4]報道0.1 mg/kg納布啡在宮腔鏡手術中具有較好的麻醉鎮痛效果和安全性，0.15 mg/kg納布啡可導致嚴重的低氧血癥。而畢小寶等[5]認為，0.3 mg/kg納布啡對呼吸循環影響小。且有研究認為，納布啡在無痛流產手術中抑制人體運動的95%有效藥物劑量(ED95)為0.128 mg/kg[12]。本研究顯示，3組內各時點SBP、DBP、HR、SpO2比較有統計學差異。N1組術中肢體活動例數高于其余兩組，N3組術后惡心嘔吐、頭暈例數高于其余兩組，比較有統計學差異。與N1組比較，N2組和N3組丙泊酚用量低，術后蘇醒時間短。與N1組比較，N2組疼痛評分0分、1分例數多，疼痛評分3分、鎮靜評分2分例數少；與N1組比較，N3組疼痛評分0分、1分及鎮靜評分4分例數多，疼痛評分3分及鎮靜評分2分例數少；與N2組比較，N3組鎮靜評分2分、3分例數少，4分例數多。

總之，0.1 mg/kg納布啡在宮腔鏡手術術中及術后鎮痛不足，0.2 mg/kg納布啡術后鎮靜嗜睡、惡心嘔吐及頭暈等不良反應較多，0.15 mg/kg納布啡具有較好的麻醉鎮痛效果和安全性，術后不良反應發生率低，較其他劑量組更適合用于宮腔鏡手術麻醉。