種植體周圍炎的非手術治療與聯合治療的臨床研究進展

天津中醫藥大學第一附屬醫院（300000）金祥

近年來，針對牙缺損患者，臨床均是主張植入種植體修復缺損組織作治療方案，具有美觀舒適、生物相容性良好等優勢，同時不會對鄰牙造成損傷，效果顯著，因此在臨床得以廣泛應用。但有研究指出，患者口腔內植入種植體后，其牙體周圍軟硬組織存在炎癥發生風險，隨著病情的進展，還會導致種植體-骨界面出現分離現象，造成種植體松動、脫落問題，臨床稱之為種植體周圍炎（Peri implantitis，PI）。有研究指出，PI患者病發機制復雜，牙周病史、吸煙、糖尿病、菌斑控制不良、常規支持治療缺少、角化黏膜厚度、接合劑過量、咬合過度等情況，都是誘導其炎癥反應的危險因素之一。其中，口腔內滋生微生物是患者主要始動因素，病變種植體中的細菌種類明顯區別于健康種植體生物膜，患者口腔受機體病理反應影響滋生致病菌后，通過大量繁殖后并在種植體外表面附著，進而產生炎癥反應。因此，臨床指出，改善患者口腔內健康或是控制其炎癥反應，是有效治療病癥的關鍵所在。基于此，本文主要闡述PI在臨床治療中常用非手術干預方案，以及聯合治療對治療患者的干預效果，如下所示。

1 機械治療

有研究指出，在PI患者非手術治療方法中，機械措施是最基礎且最常見的治療手段，對患者種植體表面及周圍組織的菌斑、牙石和細菌生物膜利用機械力學進行清除和破壞，進而達到消除或減輕炎癥反應的治療目的。目前，刮治療法(塑料、純鈦和碳纖維等)、超聲波潔治(Vector系統等)和空氣噴砂(碳酸氫鈉、甘氨酸噴砂等)是臨床常用機械治療手段。

有相關報道表明，刮治療法和超聲潔治兩者治療效果差異較小，均有各自優劣勢，并有一定局限性。兩種方法雖在控制患者牙體菌斑方面有一定療效，但長期治療效果不顯著，遠期療效仍有待提高。李紹岳[1]一文研究中，種植體周圍炎患者經機械刮治后，其附著水平、探診深度、菌斑指數、出血指數指標較治療前有所改善，但整體效果低于Er:YAG激光。由此可見，上述兩種治療方法較為傳統，且單一治療效果不佳，通常需聯合其他治療手段來強化患者治療效果。

空氣噴砂操作原理是通過提高砂粉顆粒在種植體表面的摩擦速度，將表面生物膜破壞后完成菌斑牙石清除，研究指出，不同噴砂材料的療效和特點均會存在差異性。其中，碳酸氫鈉類噴砂在臨床口腔科應用最為廣泛，能有效去除生物膜的同時抑制生物膜再生，對人牙髓干細胞可起到增殖分化的效果，維持干細胞特性。蔣勇等[2]實驗中，甘氨酸噴砂粉齦下噴砂治療輕中度種植體周圍炎，菌斑指數、探診后出血指數、齦溝出血指數、探診深度、附著水平均得到顯著降低。此外，碳酸氫鈉噴砂對患者細菌黏附能起到有效防控效果。

綜合上述機械療法可看出，采取空氣噴砂治療PI患者，整體效果較刮治療法和超聲潔治更為顯著，經Roney[3]一文報道中，臨床針對PI患者分別應用Gracey刮除器、超聲潔治器和甘氨酸噴砂方法進行處理，研究結果顯示空氣噴砂種植體未清洗表面積為33.87%，低于其余兩種方法的74.70%、66.9%，表明空氣噴砂清洗效果優最佳，且經掃描電鏡檢查后，此類治療方法不會改變種植體表面性質，處理種植體缺陷角同樣具有顯著效果。雖機械治療措施在臨床口腔科清洗牙體方面有較好療效，但仍然存在一些問題需臨床重視。第一，任何方法都不能完全且徹底清洗患者牙體表面菌斑；第二，機械治療中所用儀器材質、噴砂材料，可能都會影響患者種植體表面的生物相容性；第三，機械治療會增加患者種植體表面粗糙性，導致致齲細菌黏附在種植體上，容易二次病發炎癥反應。

2 藥物治療

藥物作為一種輔助治療手段，目前已廣泛應用于臨床治療中，目前，針對PI患者常用抗菌藥物有四環素類、青霉素類、硝基咪唑類、大環內酯類。其中，米諾環素作為一種四環素類藥物，是臨床應用最廣泛的一種廣譜抗生素。此類藥物不僅對牙齦卟啉單胞菌、產黑色素普雷沃菌等細菌的增殖具有抑制作用，還能加快患者牙周膜修復進度，提高牙周愈合效果。臨床相關試驗也證實了米諾環素的上述優點[4]。有研究發現，PI患者應用米諾環素后，其短期治愈效果和手術成功率得到顯著提升，還能加快種植體周圍骨再生速率。此外，米諾環素治療能達到光動力療法所能達到的同樣效果，這證明了藥物輔助治療種植體周圍炎的有效性和優越性。較氯己定、碘甘油、甲硝唑等而言，米諾環素療效更顯著，甚至還能與光動力療法達到同樣效果，由此可證實米諾環素用于PI患者治療中，具有顯著藥物輔助效果。

隨著臨床醫學對PI患者藥物方面的不斷研發，目前除去傳統藥物，具有獨特優勢的新型藥物在臨床中得到應用。例如，熱敏膠束水凝膠作為一種新型藥物，負載布洛芬和堿性成纖維細胞生長因子，除去常規抗炎效果，還能提高人牙齦成纖維細胞的增殖黏附程度，加快組織愈合進度。此外，人工合成的MMP-8-反應型聚乙二醇水凝膠，與上述藥物療效相似，都具有作用位點準確、效果持久等臨床優勢，值得臨床進一步研究與推廣。

3 激光治療

激光治療以其方便、安全、有效、微創等特點，在種植體周圍炎治療中已經得到廣泛推廣，是目前臨床常用的一種新型口腔治療技術。激光治療目前主要有光動力療法（PDT）、CO2激光、Er:YAG激光、Nd:YAG激光、半導體激光等[5]。

其中，CO2激光作為一種氣體激光，通過激光熱效應作用于組織為操作原理。激光在種植體表面吸收量小，作用深度淺，組織經溫度升高后造成的損傷問題也能得到顯著減輕。與此同時，CO2激光對炎癥性骨吸收起到抑制作用，配合導骨術(GBR)治療時能修復患者缺損的骨組織，加快新骨形成速率。但操作需注意劑量控制，高劑量照射對骨結合會造成一定程度的抑制作用，且種植體若長時間處于大功率的連續照射環境下，有甚者會出現植體表面熔融問題，損傷種植體。

因Er:YAG激光波長是2940nm，是目前臨床公認且安全性較高的激光治療手段，操作原理是通過熱力學效應產生的可蒸發的能量水，產生壓力造成微爆破，從而起到作用。因為局部溫度較低，所以不會對患者組織造成過大損傷。Er:YAG激光療效廣泛，包括清除牙菌斑結石、消毒種植體表面、減輕炎癥反應和促進骨再生和骨結合等。但YAG激光器會影響患者種植體表面光滑程度，提高植體粗糙度。究其原因，臨床指出，除去種植體表面特性，激光儀的參數設定值也可能會對植入物表面粗糙度造成不同程度影響，目前仍有待研究[6]。

半導體激光在810nm和980nm波長范圍內，對糞腸球菌、牙齦卟啉單胞菌等病菌能起到明顯的殺菌作用，種植體污染表面清除效果與其照射劑量存正比關系。半導體激光對患者深牙周袋的治療效果較傳統方法更顯著。大量研究證實，激光器設定好特定參數值后，能在不損傷患者種植體表面前提下加快骨再生進度。但半導體激光較其他激光治療手段而言，在10s內會將種植體表面溫度提高10℃，增溫效果超出10℃后，將嚴重影響種植體周圍骨組織的活性，造成組織丟失。因此，臨床表明，應用半導體激光治療PI時，需注意溫度調節，避免高溫造成其他治療風險[7]。

目前，臨床對于治療PI患者的相關研究中，PDT因其操作安全有效，是現今口腔醫學的研究熱點。PDT是利用激光照射對患者病灶周圍組織的光敏劑進行有選擇性的吸收，使之產生出活性氧和自由基來破壞細菌結構，并消滅細菌。此外，光敏劑不會存留于患者組織或細胞內，所以不會損害其周圍正常組織，且激光治療中溫度控制平穩，不會對植入物周圍骨組織造成損傷，也不會引起不可逆性損傷。研究指出，PDT殺菌效果與光敏劑的種類、光源的波長、照射劑量以及目標細菌種類等因素有關，此外，PDT還具有顯著的抗炎作用，也提示了臨床可考慮將PDT作為治療種植體周圍炎的首選方法之一。

4 聯合治療

4.1 機械治療+激光治療 PI患者經機械刮治種植體后，若其臨床上出現病變反應，即可采用重復激光照射進行治療，能強化殺菌效果，聯合治療效果顯著。有大量研究指出，PI患者經機械清創聯合PDT治療后，PD、BOP和菌斑評分較其他非手術療法而言，改善效果更為顯著，在臨床中值得推廣及應用。

4.2 機械治療+藥物治療 PI患者基于機械刮治治療前提下，配合藥物緩釋劑應用能改善其整體遠期療效，延長殺菌時間來抑制細菌定植，對減輕其種植體周圍炎癥反應和緩解患者臨床癥狀有較好的應用價值。仲楊[8]一文中，針對PI患者予以清熱消炎固齒緩釋劑聯合齦下噴砂作治療方案，在患者行齦上潔治及齦下噴砂治療后，對患者種植體牙周袋進行氯化鈉沖洗和藥物置放，研究結果顯示，患者治療4周后，受試牙位的PPD、mSBI、mPLI質量和PISF中IL-1β水平均較治療前有顯著改善，且聯合治療方法較單一機械治療的療效更為顯著。由此可提示，較單一非手術治療方法而言，機械聯合藥物治療所獲取的整體療效更為顯著，應用前景理想，值得臨床進一步探究。但鄔春蘭[9]等一文研究中，指出機械治療聯合藥物療法在種植體周圍炎患者應用中，僅適用于輕度癥狀患者炎癥控制，對于中重度患者的種植體溢膿問題卻無法得到有效解決，后續需配合手術治療來根治病情。

4.3 激光治療+藥物治療 目前，關于激光聯合藥物治療的研究以及其在臨床上的應用較少，有臨床試驗指出，激光聯合藥物治療相較于傳統手工刮治，短期消炎殺菌效果更為明顯，但患者長期可能有復發的趨勢，故長期療效還有待考證。綜合來看，聯合非手術療法能有效改善患者PD、BOP、CAL等指標，療效顯著，值得推廣。但臨床需注意，對于病癥重度晚期患者，由于牙槽骨吸收明顯，牙周膜過深，還伴有嚴重的炎癥反應，常常需配合手術治療，這樣臨床療效較好，治愈率較高。

非手術療法聯合具有協同效應，在PD、BOP、CAL等指標方面改善明顯，療效可觀，臨床上值得廣泛應用。但需要注意，對于重度晚期患者，病情嚴重，多以牙槽骨吸收明顯、牙周袋過深及合并嚴重炎癥反應為臨床表現，往往需配合手術治療來進行根治，提高病癥治愈效果。

5 結語

隨著醫療事業的快速發展，針對種植體周圍炎的治療，非手術方法也在不斷研發過程中提高治療效果，且較手術方式而言，更容易被患者所接受。但非手術治療缺點在于難以完全治愈病癥，因此臨床需結合患者實際情況聯合多種治療方法進行治療，能有效提高其治療效果，值得臨床深入研究。