社區(qū)慢病隨訪存在的問(wèn)題及精細(xì)化管理基本對(duì)策

上海市浦東新區(qū)高橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（200000）陳燕

大量研究表明慢性非傳染性疾病（以下簡(jiǎn)稱(chēng)慢病）在臨床上具有非常高的發(fā)病率，而且還受多種因素影響，主要與環(huán)境、生活方式、生活習(xí)慣等因素有關(guān)。慢病患者的死亡率非常高，而且治療費(fèi)用也很昂貴。慢病不僅會(huì)對(duì)患者的日常生活產(chǎn)生極大的影響，還會(huì)給患者家庭帶來(lái)非常重的負(fù)擔(dān)，通過(guò)對(duì)慢病患者進(jìn)行隨訪能夠?qū)β∵M(jìn)行深入了解，同時(shí)，還能夠促進(jìn)開(kāi)展慢病的防治工作。社區(qū)慢病隨訪已經(jīng)成為了解慢病、預(yù)防慢病最主要的措施，然而在進(jìn)行社區(qū)慢病隨訪過(guò)程中仍存在很多問(wèn)題，本文以近幾年慢病隨訪的現(xiàn)狀作為切入點(diǎn)進(jìn)行研究，通過(guò)對(duì)慢病隨訪的開(kāi)展情況進(jìn)行調(diào)查，分析其中存在的問(wèn)題并從精細(xì)化管理的角度出發(fā)提出相應(yīng)的解決措施。

1 慢病隨訪現(xiàn)狀

國(guó)外慢病隨訪已經(jīng)形成非常成熟的運(yùn)行模式，許多的國(guó)家均已經(jīng)建立全面、完善、龐大的資料系統(tǒng)和運(yùn)算系統(tǒng)，通過(guò)以上系統(tǒng)，醫(yī)療科研人員能夠輕易地判斷某種疾病是否屬于慢病。每一位慢病患者的資料都記錄在資料庫(kù)中，隨時(shí)隨地便可了解患者的情況。除此之外，國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)還會(huì)定時(shí)組織隨訪慢病患者，主要是通過(guò)郵件的形式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，而我國(guó)則主要是通過(guò)電話、短信、微信等形式對(duì)慢病患者進(jìn)行隨訪，我國(guó)進(jìn)行隨訪的機(jī)構(gòu)主要為院級(jí)隨訪部門(mén)，由專(zhuān)業(yè)的隨訪師帶領(lǐng)隨訪團(tuán)隊(duì)進(jìn)行隨訪調(diào)查，隨訪師主要對(duì)患者病情的進(jìn)展、是否復(fù)發(fā)及其原因、以及死亡情況進(jìn)行調(diào)查。隨訪結(jié)束后隨訪團(tuán)隊(duì)還需要對(duì)隨訪過(guò)程以及結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，將重點(diǎn)信息歸納并撰寫(xiě)隨訪報(bào)告[1]。通過(guò)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)慢病隨訪已經(jīng)占據(jù)整個(gè)隨訪工作的80%，成為隨訪工作的重心，由于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與人們接觸得更為頻繁，有利于慢病隨訪工作的開(kāi)展，因而隨著醫(yī)療改革的深化，慢病隨訪工作的重心逐漸向社區(qū)偏移，但是在長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)展慢病隨訪的過(guò)程中許多問(wèn)題也開(kāi)始暴露。

2 社區(qū)慢病隨訪存在的問(wèn)題

2.1 慢病隨訪對(duì)象比較單一 社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行隨訪時(shí)，工作重心主要在于患病人群。根據(jù)相關(guān)文件要求社區(qū)隨訪工作的工作重點(diǎn)在于發(fā)病率較高的“慢三病”（包括糖尿病、惡性腫瘤與高血壓）以及嚴(yán)重的精神類(lèi)疾病的患者，對(duì)于亞健康及健康人群并沒(méi)有進(jìn)行隨訪，亞健康及健康人群作為潛在患病對(duì)象有很高的患病風(fēng)險(xiǎn)，忽視隨訪工作意味著將這兩類(lèi)人群暴露在疾病風(fēng)險(xiǎn)之中，從慢病防控來(lái)看，對(duì)于這兩種人群的忽視具有非常嚴(yán)重的危害。除此之外，社區(qū)慢病隨訪主要隨訪對(duì)象是患有嚴(yán)重慢病的患者，對(duì)于其他的慢病（如慢性阻塞性肺疾病）進(jìn)行的隨訪工作仍處于空白的狀態(tài)，慢病隨訪服務(wù)的精細(xì)程度仍比較低[2]。

2.2 隨訪行為比較局限 大多數(shù)的慢病隨訪工作者都在醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)任臨床相關(guān)工作，對(duì)于為患者展開(kāi)診療活動(dòng)已經(jīng)深入其心，在進(jìn)行慢病隨訪過(guò)程中不經(jīng)意間也會(huì)將診療活動(dòng)帶入隨訪工作之中，將隨訪轉(zhuǎn)變成了診療，長(zhǎng)此以往，隨訪行為就變成了“出診”，隨訪對(duì)象也失去了對(duì)隨訪的正確理解，也會(huì)重點(diǎn)關(guān)注“治病”。

2.3 疾病分級(jí)、危險(xiǎn)分層比較粗糙 社區(qū)并不具備完善的資料系統(tǒng)，導(dǎo)致隨訪人員對(duì)疾病的了解過(guò)于單一，對(duì)于疾病的分級(jí)并沒(méi)有清晰的認(rèn)識(shí)[3]。對(duì)慢病的不了解導(dǎo)致隨訪人員對(duì)慢病的認(rèn)識(shí)不到位，最終對(duì)慢病的危險(xiǎn)分層比較粗糙。粗糙的疾病分級(jí)與危險(xiǎn)分層對(duì)隨訪工作的產(chǎn)生極大的阻礙。而且由于社區(qū)與社區(qū)之間的交流比較匱乏，導(dǎo)致不同社區(qū)間疾病分級(jí)與危險(xiǎn)分層也并不相同，這種“系統(tǒng)誤差”導(dǎo)致隨訪工作內(nèi)容出現(xiàn)非常大的差異，不利于社區(qū)慢病隨訪的順利開(kāi)展。

2.4 隨訪內(nèi)容簡(jiǎn)略 社區(qū)隨訪人員在進(jìn)行慢病隨訪時(shí)已經(jīng)形成了固有思維，甚至已經(jīng)產(chǎn)生了“規(guī)范化流程”，隨訪人員的重心主要局限于工作要點(diǎn)，對(duì)于隨訪工作的看法也僅僅是“例行公事”，隨訪的問(wèn)題也準(zhǔn)備得比較粗糙，比如“多久發(fā)病一次”，并不詳細(xì)詢(xún)問(wèn)發(fā)病時(shí)的具體感受以及發(fā)病的誘因。過(guò)于簡(jiǎn)略的隨訪內(nèi)容導(dǎo)致隨訪工作的結(jié)果不盡如人意，甚至完全達(dá)不到為預(yù)防慢病提供資料的作用。

2.5 電子檔案不完善 由于目前并不支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行電子檔案的轉(zhuǎn)移，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收納的患者的信息并不完備，患者信息瑣碎，甚至某些重要信息并沒(méi)有儲(chǔ)存在電子檔案中（如患有某種慢病），不完善的電子檔案對(duì)社區(qū)安排慢病隨訪有極大的影響，可能會(huì)出現(xiàn)患有慢病的患者卻被當(dāng)作健康人而忽視對(duì)其進(jìn)行隨訪的現(xiàn)象[4]。

3 精細(xì)化管理基本對(duì)策

3.1 綜合多門(mén)學(xué)科的思維 目前隨訪人員仍按照臨床醫(yī)學(xué)的思維開(kāi)展慢病隨訪，建議隨訪人員不僅從臨床醫(yī)學(xué)的角度，還應(yīng)從預(yù)防醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等其他學(xué)科方面對(duì)慢病患者進(jìn)行隨訪，如此才能夠解決隨訪行為比較局限的問(wèn)題，隨訪不僅在于了解患者的病情，還應(yīng)該從患者的病情延伸至如何防治，因此，綜合多門(mén)學(xué)科的思維使隨訪人員能夠更加全面的收集患者的信息，有利于防治慢病工作的開(kāi)展[5]。

3.2 貫徹健康管理的理念 傳統(tǒng)的管理理念過(guò)于注重疾病治療，不利于精細(xì)化管理的實(shí)施，因此引用健康管理理念，健康管理理念主張通過(guò)生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式對(duì)患有慢病的人群進(jìn)行全面的健康管理，保證緩解病情、減輕并發(fā)癥的發(fā)生同時(shí)減少患者的痛苦[6]。由于健康管理的作用對(duì)象是全體人群，因此不存在隨訪對(duì)象比較單一的問(wèn)題。

3.3 建立信息化交流平臺(tái) 由于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收納的患者的信息并不完備，患者信息瑣碎等問(wèn)題導(dǎo)致慢病隨訪不能夠順利地開(kāi)展，為解決這一問(wèn)題應(yīng)該建立全面的信息化交流平臺(tái)，在患者同意的情況下使患者的信息能夠相對(duì)全面地錄入社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，為慢病隨訪創(chuàng)造有力的資料支持，保證慢病隨訪工作全面有效地進(jìn)行[7]。

3.4 進(jìn)行個(gè)性化管理 大部分的慢病隨訪人員主要依據(jù)工作要求進(jìn)行隨訪工作，工作要求是死板的，并不能照顧每一位患者，因此，隨訪人員在實(shí)際隨訪時(shí)應(yīng)該根據(jù)慢病患者的實(shí)際情況（從生活習(xí)慣、生活方式、性格、職業(yè)習(xí)慣、飲食習(xí)慣等方面）實(shí)時(shí)調(diào)整隨訪工作內(nèi)容，從多種角度出發(fā)對(duì)慢病患者進(jìn)行健康干預(yù)，預(yù)測(cè)疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律[8]。

3.5 準(zhǔn)確判斷健康效果 精細(xì)化管理不僅是一項(xiàng)管理辦法，更是一種管理思路，精細(xì)化管理要求管理過(guò)程的每一步都做到精益求精，對(duì)于健康效果的評(píng)估也是如此，不僅結(jié)合患者的每一項(xiàng)生理指標(biāo)精細(xì)判斷精細(xì)化管理達(dá)到的效果，還應(yīng)該精細(xì)各種健康效果的指標(biāo)以深化精細(xì)化管理的優(yōu)越性[9]。對(duì)隨訪人員的考核也應(yīng)該做到細(xì)化，不僅要對(duì)隨訪人員的工作量與工作過(guò)程進(jìn)行考核，還要具體落實(shí)到語(yǔ)言、態(tài)度、舉措等多個(gè)方面[10]。

4 結(jié)束語(yǔ)

由于慢病患者病程較長(zhǎng)，而且患者不需要進(jìn)行住院觀察，所以對(duì)慢病患者進(jìn)行社區(qū)隨訪尤為重要，慢病隨訪在實(shí)際實(shí)施過(guò)程中存在著慢病隨訪對(duì)象比較單一、隨訪行為比較局限、疾病分級(jí)和危險(xiǎn)分層比較粗糙、隨訪內(nèi)容簡(jiǎn)略、電子檔案不完善等問(wèn)題。為解決以上問(wèn)題，實(shí)施精細(xì)化管理非常重要，主要可以采納綜合多門(mén)學(xué)科的思維、貫徹健康管理的理念、建立信息化交流平臺(tái)、進(jìn)行個(gè)性化管理、準(zhǔn)確判斷健康效果等多項(xiàng)基本對(duì)策，通過(guò)以上對(duì)策將精細(xì)化管理融入到慢病隨訪中，達(dá)到令人滿意的隨訪效果。