食管、胃底靜脈曲張破裂出血的二級預防研究及進展

王春燕

（川北醫學院附屬醫院，四川 南充）

0 引言

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化常見并發癥之一，主要是由門靜脈壓力的病理性升高引起[1]，此時通過側支循環的建立來降低門靜脈的壓力，而食管胃底靜脈曲張是門脈高壓最重要的側支，隨著門脈壓力的進一步升高，食管胃底靜脈最終破裂[2]。據報道，大約有50%的肝硬化患者伴有胃食管靜脈曲張，其中1/3發生靜脈曲張的患者會發生破裂出血[3]。因此,在肝硬化中食管靜脈曲張破裂出血是最致命的并發癥[3-5]，預防食管胃底靜脈曲張破裂出血至關重要。目前，肝硬化食管胃底靜脈曲張的二級預防治療主要包括藥物治療、內鏡下治療、介入治療、手術治療等。本文將針對以上治療措施進行綜述。

1 非選擇性β受體阻滯劑(non-selected B blockers，nsbb)和食管曲張靜脈套扎術（endoscopic variceal ligation，EVL）治療

NSBB通過收縮內臟血管，減少內臟高動力循環，從而降低門靜脈壓力，達到預防出血的作用[5]。指南推薦將食管胃十二指腸鏡檢查作為食管、胃底靜脈曲張的診斷依據[5]，目前內鏡下治療的主要方法包括食管靜脈曲張硬化劑注射（endoscopic injection sclerosis，EIS）和組織黏合劑等。內鏡下EVL主要作用于食管靜脈曲張，其方法是利用彈性膠圈結扎曲張靜脈的根部，阻斷局部血流使其缺血、壞死，以達到預防出血的目的。EVL操作比較方便，其主要缺點是套扎圈容易脫落，術后再出血率較高，往往需要多次進行EVL才可根除靜脈曲張。

1.1 EIS

EIS是將硬化劑注射到靜脈曲張腔內或靠近靜脈曲張處，注射硬化劑會損傷內皮細胞，形成血栓導致靜脈閉塞，達到預防再出血的目的[6]。硬化劑治療的主要不良反應包括大出血、感染、異位栓塞等。而內鏡下注射硬化劑可能發生穿孔、縱膈炎等并發癥，可能會導致50%患者死亡[7]。據報道EIS比EVL有更高的治療失敗率和更多的并發癥[8,9]，提示在二級預防中，套扎治療比硬化劑治療更加有效。

1.2 組織粘合劑

組織粘合劑注射主要是使靜脈曲張中的血液凝固和血栓形成，達到止血及預防再出血的目的[10]。但有研究指出，其遠期再出血率較高，且術后可能出現異位栓塞、感染等并發癥[11]。研究表明，內鏡下凝血酶注射可替代組織膠注射，是治療胃底靜脈曲張的安全有效的方法，可實現良好的止血效果，降低再出血率，可作為預防胃底靜脈曲張再出血的有效方法之一[12]。

1.3 內鏡下止血粉

最近，內鏡下止血粉的應用被引入治療消化道出血，其主要機制是止血粉在消化道內與水接觸時形成一層機械屏障，而達到止血目的。目前指南建議內鏡檢查應在復蘇后盡快進行，并且應在12-24h內進行，但這一目標往往不能實現，主要原因是缺乏控制靜脈曲張出血豐富的內鏡醫師，然而內鏡下止血粉應用，這種相對容易的內鏡操作可能是未來研究的一大熱點。

1.4 自膨式覆膜食管金屬支架Self-expandable metallic stents(SEMSs)

三腔二囊管壓迫止血可作為急性食管、胃底靜脈曲張破裂出血，但再出血率高，可引起吸入性肺炎、氣管阻塞、胃底粘膜壓迫壞死等并發癥，一般24h內需要拔除[5]。隨著食管自膨式金屬支架的出現，被認為是一種安全的替代三腔二囊管的方法。一項隨機對照試驗比較了氣囊壓迫和食管覆蓋金屬支架在控制難治性急性靜脈曲張出血的療效，發現食管自膨式金屬支架有更高的止血率，6周生存率無顯著差異，作者建議作為治療難治性食管靜脈曲張破裂出血的橋梁[13]。

1.5 超聲內鏡（eus）引導下彈簧線圈置入聯合組織膠注射栓塞治療

超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）引導下彈簧線圈置入聯合組織膠注射是治療胃靜脈曲張的新方法，超聲內鏡可以提供清晰的血管結構圖像，因此在檢測胃靜脈曲張上優于內鏡。

2 介入治療

2.1 TIPS

TIPS主要通過頸靜脈在肝內靜脈及門靜脈之間放置支架，形成分流，以降低門靜脈壓力，可消除食管胃底靜脈曲張程度、從而達到預防食管、胃底靜脈曲張破裂出血的目的。目前，TIPS主要用于肝功能Child-pugh C級、無外科手術指征的肝硬化食管胃底靜脈曲張患者[5]。

2.2 球囊阻塞逆行曲張靜脈閉塞術（balloonoccluded retrograde transvenous obliteration，brtO）

采用球囊阻塞胃腎分流，逆行注入硬化劑閉塞胃底靜脈曲張，適用于胃底靜脈曲張破裂大出血。該方法雖增加了門靜脈入肝血流，有助于改善肝功能，但同時又可加重食管靜脈曲張，須權衡利弊，慎重選用。國外一項多中心研究指出，BRTO可預防有門靜脈血栓形成的患者靜脈曲張再出血，BRTO術后三月，有約三分之一的肝硬化患者門靜脈血栓可能會改善[14]。

3 手術治療

盡管目前藥物、內鏡下治療對食管胃底靜脈破裂出血的療效較好，但仍不能代替外科手術。推薦外科手術主要用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血不宜行內鏡治療或TIPS治療，以及內科治療無效的肝功能Child-Pugh A、B級病人[15]。外科手術前通常需要行超聲、CT血管成像或磁共振門靜脈系統成像檢查，以指導手術方式的選擇[5]。目前國內的主要手術方式有斷流術、分流術、聯合手術、肝移植。斷流術后靜脈曲張消失率僅為50%，且術后再出血的概率高，可達到16.3%-29.6%[16]。分流術旨在將門靜脈壓力降低至恰好低于出血的閾值，從而有效地控制食管靜脈破裂出血，又能保證門靜脈入肝血流，以降低肝性腦病的發病率[17]。聯合手術保留了分流術及斷流術各自的優點，既能保證入肝血流，又能疏通門靜脈系統的高壓狀態。然而，目前聯合手術創傷大，手術難度高，不適宜肝功能差的患者。肝移植相當其他手術而言，即替代了病肝，又使門靜脈系統血流動力學恢復正常，術后的再出血率遠低于其他術式[18]，是治療終末期肝肝硬化門脈高壓的唯一方法。但目前我國肝源嚴重不足，且肝移植治療費用高昂，在基層醫院尚未開展。