泌尿系統子宮內膜異位癥的診治進展

莊浩，李志鵬，余雅雯

（昆明醫科大學第二附屬醫院泌尿外科，云南 昆明）

0 引言

子宮內膜異位癥（endometriosis,EMs）定義為子宮內膜組織在子宮以外的部位生長浸潤，引發疼痛、不孕及結節等癥狀[1-3]。EMs分為腹膜型內異癥、卵巢型內異癥、深部浸潤型內異癥（deep infiltrating endometriosis，DIE）[2,4]。DIE定義為病灶浸潤深度達腹膜下5 mm以上的EMs。泌尿系統子宮內膜異位癥（urinary tract endometriosis,UTE）屬于DIE的一種。在所有EMs患者中UTE發生率為0.3%-12%，在DIE患者中為20%-52.6%。不同部位患病率：膀胱85%；輸尿管10%；腎臟4%；尿道2%[5]。

1 發病機制

UTE的發病機制以Sampson經血逆流種植為主導理論：脫落的子宮內膜通過輸卵管回流并進入腹膜腔內種植轉移。此外UTE在有腹腔及盆腔手術史的婦女中發病率更高，女性生殖系統解剖暴露可能是發病原因之一。UE單側受累多見（80%-90%），左側高于右側（64%）[6]。

2 臨床表現與分類

根據EMs的部位及浸潤深度不同，女性通常會出現不孕、痛經、性交痛等癥狀。UE多表現為上尿路梗阻相關癥狀，例如腰痛、腎絞痛等，疾病終末期發展為梗阻性（腎后性）腎衰[2]。

膀胱子宮內膜異位癥（bladder endometriosis,BE）的定義是子宮內膜組織侵犯膀胱逼尿肌全層或部分，分為原發性及繼發性（繼發于剖宮產、跨壁子宮肌瘤切除等手術）。癥狀包括尿頻（41%）、排尿困難（21%）和血尿（19%）及反復尿路感染，也有患者僅表現為膀胱區不適或疼痛感[7-9]。

輸尿管子宮內膜異位癥（ureteral endometriosis,UE）分為內在型和外在型，外在型由輸尿管外周的病灶組織生長、浸潤、纖維化導致輸尿管僵硬、移位、尿流動力學改變；而內在型由位于肌層的病灶組織生長、浸潤造成管壁纖維性增厚、黏膜下層增生。各部位發病率：遠端1/3>中段1/3>近端輸尿管[10,11]。UE在病理學上分為異位內膜型（病灶中存在子宮內膜組織成分且不論是否含有纖維組織成分）、纖維組織型（病灶中僅有纖維組織成分且不含內膜組織成分）[6]。

3 診斷

患有UTE的婦女通常在其他解剖部位存在病灶，體格檢查應注重生殖系統原發病灶。包括子宮壓痛、陰道后穹窿結節和附件腫塊以及陰道內窺鏡檢查。對于尿急、尿頻、血尿的患者，應常規行尿液分析+尿培養，排外尿路感染或腎源性血尿等干擾項。

超聲是UTE影像學診斷的首選方式，包括經陰 道 超 聲（transvaginal ultrasound，TVS）及 經 腹 超聲（transabdominal scan，TAS）。BE超聲表現為膀胱壁內的低回聲、等回聲或包含許多無回聲（氣泡狀）的不均勻回聲結節，測量病灶和輸尿管口之間的距離有助于手術方式的制定，輸尿管的超聲表現為高回聲外壁管狀結構。TVS重點是病灶情況、擴張程度、走行方向、左右兩側對稱程度。在對于輸尿管擴張以及腎臟積水情況的評估方面，TAS更有價值，因其可初步判斷泌尿系梗阻的嚴重程度[11,12]。

磁共振成像可作為TVS的補充，CT尿路成像、泌尿系核磁造影以及靜脈腎盂造影等檢查能得出更清晰的上尿路三維重建圖像，根據集合系統形態明確腎功能受損程度；CT能顯示UTE病灶的位置、形態、大小以及腎皮質厚度；腎掃描用于測定殘存腎功能[10,13]。

腎臟EMs很少見，位于腎臟的異位子宮內膜組織會對月經周期的激素變化做出反應，病灶突破集合系統時會出現與月經周期相關的血尿癥狀，腎周病灶形成的纖維層可引起腰部慢性疼痛，阻塞輸尿管時導致腎絞痛。影像學檢查不能準確鑒別其他腎臟占位如良惡性腫瘤，病理學為診斷金標準[2]。尿道EMs通常為BE的直接延續，表現為伴有月經周期相關性疼痛的尿道腫物,偶有尿頻、尿痛等泌尿系刺激癥狀。超聲引導下抽取囊腔內容物送檢有助于診斷[14]。

4 治療

EMs的生物學特性決定了其臨床癥狀的反復性，因此，藥物治療對于緩解癥狀、預防或減少復發具有重要意義。目前臨床上針對EMs的藥物主要為非甾體類抗炎藥、口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素釋放激素激動劑5大類,應根據疾病類型、患者年齡、癥狀嚴重程度以及是否有生育要求綜合考慮選擇[4,9]。

單獨藥物治療對于UE療效不佳，藥物治療可在短時間內緩解癥狀，一旦出現梗阻性癥狀，應即刻積極手術治療。手術目的是盡可能地恢復輸尿管正常解剖形態進而改善腎功能。手術方式的選擇取決于UE的類型、部位及嚴重程度，手術方式主要包括輸尿管松解術、輸尿管部分切除+端端吻合術、輸尿管膀胱吻合術、腎輸尿管切除術[12]。輸尿管松解術適用梗阻較輕且腎功能未嚴重受損的患者。

目前BE的治療方案存在爭議，一些學者支持經尿道膀胱病損切除術聯合藥物治療，但此法的復發率高達35%。此外，該術式并發癥較多如閉孔反射、膀胱穿孔等；且根據Sampson經血逆流理論可知該手術無法完整切除病灶，故其不應單獨用于BE，但可聯合膀胱部分切除術避免過度切除膀胱組織，減少并發癥。

近年來，UTE手術治療研究熱點包括機器人輔助腹腔鏡手術（robot-assisted laparoscopy，RAL）與單孔腹腔鏡手術（laparo-endoscopic single-site surgery，LESS）。部分研究認為較傳統腹腔鏡手術，RAL可獲得清晰的3D術野影像且有利于提高手術操作的精準性，但其在術中出血量、中轉開腹率、手術并發癥發生率等方面并未顯示出較大優勢，且有可能增加手術時間[9]。LESS的優點是腹部切口小、術后恢復快、更加美觀，但LESS在較為復雜的手術中也暴露出其缺點：操作三角缺失、器械操作的“筷子效應”等。因此，需開展更多的前瞻性研究對比RAL、LESS與傳統腹腔鏡手術的優劣性以及手術效果[9]。

綜上，UTE是一類發病率較低但能引起嚴重后果的子宮內膜異位癥，其發病隱匿，早期診斷困難。對可疑患者應該警惕輸尿管梗阻及腎功能受損的可能，需常規行泌尿系超聲篩查以及膀胱鏡和/或輸尿管鏡檢+取材活檢。單獨藥物治療效果有限，外科手術治療為主要手段。應根據患者個體情況選擇手術方式，腎功能嚴重受損者要權衡手術利弊，病理檢查為診斷金標準。機器人輔助腹腔鏡以及單孔腹腔鏡的優劣性尚未完全明確。術后應長期隨診，避免復發。