經顱多普勒超聲發泡試驗診斷卵圓孔未閉相關隱源性腦卒中的效果

王麗，南宮曉霞，張康

(鄭州人民醫院 神經電生理科，河南 鄭州 450000)

腦卒中是一種由于腦部缺氧、缺血而導致腦組織缺血性壞死的疾病，其發病率占腦血管疾病的66.67%[1]。經全面篩查仍不能明確病因的缺血性腦卒中為隱源性腦卒中，約占缺血性腦卒中的40%[2]。有研究顯示，隱源性腦卒中患者合并卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)的概率約為43%，表明PFO與隱源性腦卒中的發生發展有一定關聯[3]。因此，篩選PFO對于隱源性腦卒中的診斷十分重要，目前臨床常用經食道超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)作為診斷PFO的金標準，但臨床實踐證實，該檢查具有侵入性，操作要求較高，對診斷PFO分級有一定影響，不利于后續治療方案的選擇，故尋找更簡便、準確的診斷方式至關重要[4-6]。本研究選取鄭州人民醫院收治的272例隱源性腦卒中患者，旨在探討經顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)發泡試驗在診斷PFO相關隱源性腦卒中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料對2019年2月至2020年5月鄭州人民醫院收治的272例隱源性腦卒中患者進行回顧性研究，均接受TCD發泡試驗診斷及TEE驗證。其中男158例，女114例；年齡26～72歲，平均(49.33±3.42)歲；合并高血壓82例，冠心病77例，糖尿病64例，高脂血癥49例。患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究經鄭州人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 入組標準(1)納入標準：①符合腦血管病學術會議擬定的腦卒中相關診斷標準[7]，且經MRI或頭部CT證實為腦卒中；②符合TOAST分型[8]隱源性腦卒中標準；③臨床資料完整；④無心律失常、心房黏液瘤、風濕性心臟瓣膜病等心臟器質性疾病。(2)排除標準：①經檢查確定病因為血管炎、腦動脈狹窄、血液系統疾病等；②有嚴重精神、認知障礙；③嚴重肝、腎等器官損傷；④無法接受TCD或TEE檢查。

1.3 檢查方法入院后所有患者均接受MRI、頭部CT及血液檢查，并行TCD發泡試驗診斷及TEE檢查。TEE檢查：由超聲科醫生完成，引導患者做Valsalva動作，TEE檢查卵圓孔處有無房間隔膨出瘤，有無回聲中斷，結合彩色多普勒血流顯像，確定是否有卵圓孔未閉及其直徑大小，并記錄數據。TCD發泡試驗：患者取仰臥位，在其肘靜脈留置通道；連接三通管，在三通管一端安裝10 mL注射器；安裝栓子監測設備，采用雙通道監測雙側大中動脈，深度調至55 mm，適當減少增益參數；制作激活生理鹽水，取2只10 mL注射器，以其中一只抽取8 mL生理鹽水，混合患者少量靜脈血及1 mL無菌空氣，通過三通管將兩只注射器連接，來回推注20次，使無菌空氣、靜脈血及生理鹽水充分震蕩混勻，最后將其全部存于另一只注射器中，為激活生理鹽水；將激活生理鹽水由患者肘靜脈彈丸式注入，同時記錄微栓子信號出現時間及數量，未出現微栓子信號者再次將激活生理鹽水注入，并做Valsalva動作，監測儀中腦動脈血流峰值下降大于25%為有效動作，觀察有無微栓子信號，重復上述試驗2次。

1.4 觀察指標對比兩種方法檢測PFO結果。由2位經驗豐富的TCD醫生結合圖像進行判斷。根據威尼斯會議推薦標準[9]，TCD發泡試驗以20 s內出現微氣泡為陽性標準，根據其氣泡數目分為Ⅰ～Ⅳ級。Ⅰ級無氣泡；Ⅱ級微氣泡數目1～10 MB；Ⅲ級微氣泡數目>10 MB，且未形成雨簾狀；Ⅳ級為雨簾狀氣泡。Ⅰ級為陰性，Ⅱ～Ⅳ級為陽性。TEE檢測結果：繼發隔與卵圓孔瓣之間有裂隙且存在細小心房水平分流束為陽性。卵圓孔按直徑分為小型(<2.0 mm)、中型(2.0～4.0 mm)、大型(>4.0 mm)3類。

1.5 統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析。計數資料以頻數和率(%)表示。

2 結果

TCD發泡試驗診斷272例隱源性腦卒中患者PFO情況：Ⅰ級145例，Ⅱ級48例，Ⅲ級37例，Ⅳ級42例，PFO相關隱源性腦卒中127例(46.69%)。TEE診斷272例隱源性腦卒中患者PFO情況：小型57例，中型41例，大型19例，PFO相關隱源性腦卒中117例(43.01%)。TCD發泡試驗診斷PFO相關隱源性腦卒中的特異度為93.55%，靈敏度為100%，陽性預測值為92.13%，陰性預測值為100%。

3 結論

腦卒中病因多為動脈粥樣硬化，但部分患者影像學檢查未見血管異常，且無糖尿病、高血壓等高危因素，未能找到明確病因，這類腦卒中稱為隱源性腦卒中[10]。研究顯示，PFO可能是隱源性腦卒中的危險因素，對PFO進行診斷可以及早判斷隱源性腦卒中的發生[11]。

目前，臨床常用的PFO診斷方法為超聲。TEE可以清楚看到卵圓孔情況，診斷靈敏度和特異度高，被作為診斷PFO的金標準，但該診斷方案需進行食道插管，且插管前需要行上消化造影檢查，檢查過程中要求患者承受痛苦并保持鎮靜狀態，部分患者由于插管失敗或不能耐受插管過程，限制了其使用范圍，檢查過程中患者不易完成Valsalva動作，對后續治療選擇有一定影響[12-13]，故尋找更簡便易行、對患者影響較小的診斷方式非常重要。有研究顯示，TCD發泡試驗與TEE診斷PFO一致性高，甚至可以替代TEE，成為PFO首選篩查工具[14-15]。為驗證TCD發泡試驗在PFO相關隱源性腦卒中的診斷效果，本研究對TEE與TCD發泡試驗診斷結果進行對比，272例隱源性腦卒中患者中，TCD發泡試驗診斷PFO相關隱源性腦卒中127例(46.69%)，TEE診斷PFO相關隱源性腦卒中117例(43.01%)，TCD發泡試驗診斷PFO相關隱源性腦卒中的特異度為93.55%，靈敏度為100%，陽性預測值為92.13%，陰性預測值為100%。這表明TCD發泡試驗診斷PFO相關隱源性腦卒中效果顯著，靈敏度、特異度較高，漏診率、誤診率低，且TCD發泡試驗簡單、安全、無創，患者更容易接受，通過激活生理鹽水形成人造微栓子，對微栓子信號進行檢測，準確性更高。史麗娜等[16]研究顯示，TCD發泡試驗診斷PFO靈敏度為96.7%，特異度為77.6%，且TCD診斷右向左分流靈敏度高，鑒于72%以上右向左分流來自PFO，故TCD發泡試驗結果陽性者，PFO可能性更大。TCD發泡試驗診斷PFO效果較好，但無法監測PFO直徑，不能為二級預防提供依據，故在臨床上可將TCD發泡試驗作為PFO相關隱源性腦卒中的篩查工具。

綜上所述，TCD發泡試驗診斷PFO相關隱源性腦卒中效果顯著，特異度及靈敏度較高，且操作簡單、安全、無創，有很好的臨床價值，值得推廣應用。