前列腺增生術后并發膀胱頸攣縮的診療現狀

趙帥，蔣立城

[解放軍第960 醫院（淄博醫療區），山東 淄博]

0 引言

經尿道的微創手術方式已成為臨床上治療良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的主流[1-3]，其術后膀胱頸攣縮（bladder neck contracture，BNC）[4]是一較為常見且嚴重的遠期并發癥，不僅影響患者的治療效果，也是醫療糾紛的隱患。本文就前列腺增生術后膀胱頸攣縮的診療做一綜述，以期能對臨床工作帶來幫助。

1 定義

BNC 多指各種情況引起的膀胱頸部纖維化[5]，也是前列腺增生術后較為多見的遠期并發癥。前列腺增生術后BNC 臨床表現多為術后出現進行性尿線變細、尿頻、排尿不暢、排尿中斷、口服α 受體阻斷劑效果不佳等[6]，患者自覺術后癥狀改善后再次出現排尿不暢或困難癥狀。

2 病因

前列腺增生術后BNC 的發病機制尚不清楚，有學者認為以下因素是其發生的高危因素[5-9]：①前列腺體積的大小：小體積前列腺患者行經尿道前列腺切除術(transurethral resection of prostate, TURP)BNC 出現的概率明顯增高。②手術時間的長短：TURP 術中單位時間切除前列腺的重量越小，術后BNC 的發生率越高。③手術切開的深度及范圍：小體積前列腺術中未將膀胱頸部環狀纖維組織充分打開或切除，術后易出現BNC。④電凝止血的時間：術中膀胱頸處電凝次數越多，術后BNC 的發生率越高。⑤膀胱頸周邊組織的慢性炎癥：BNC 患者術后組織病理學分析提示炎癥是導致BNC 的重要因素。⑥曾接受過前列腺藥物注射治療的患者。⑦術后創面局部的感染：術后長期留置導尿管可增加創面的感染，以及拔除尿管后未及時控制的后尿道部的感染，均是導致BNC 的重要因素。⑧其他因素，如糖尿病、肥胖等。

3 診斷

多通過以下幾方面來診斷前列腺增生術后的BNC[5，10-12]。①手術史：BNC 多出現在前列腺增生術后2 個月至2 年內；②臨床癥狀：患者術后出現排尿困難、尿線變細、排尿中斷、尿潴留等癥狀；③尿流率檢查：最大尿流率＜10ml/s，曲線呈低平梗阻型，上升緩慢；④膀胱鏡檢查：鏡下見膀胱頸抬高，頸口處組織僵硬，或膀胱頸口組織環形縮窄，甚至有瓣膜形成，僅留針尖狀小孔相通。

4 治療

對于前列腺增生術后患者應密切隨訪，尤其是小體積前列腺增生者，在患者出現排尿困難、尿線變細等早期癥狀時，及時就診。一旦明確診斷，可采用以下方式治療。

①尿道擴張。尿道擴張是臨床醫生面對BNC 時最常選用的方式，多數患者需要長期的、循序漸進的擴張，這要求醫生與患者具備足夠的耐心。另外，在擴張過程中需避免尿路感染、假道形成、尿道狹窄等并發癥，否則易加重患者病情，引起醫療糾紛[5,13]。

②尿道支架。尿道支架是理論上創傷較小的治療方式，但實際應用中效果堪憂，支架置入后的頑固性疼痛、勃起不適、支架表面結石梗阻等并發癥影響了患者使用感受，對于其他治療方式不適宜的患者，支架擴張仍是一種選擇[14]。

③內窺鏡腔內治療。隨著微創技術的進步及推廣，內窺鏡腔內治療目前已成為BNC 治療的首選方式。其中應用最廣的腔內技術有經尿道膀胱頸切開術（transurethral incision of the bladder neck，TUIBN）、經 尿 道 膀 胱 頸電 切 術（transurethral resection of the bladder neck，TURBN）[15,16]。TUIBN 主要通過使用環形電極、針狀電極、T 形電極、激光或冷刀等設備將膀胱頸部攣縮組織切開，直達膀胱外脂肪[17,18]。TUIBN 術中切除了膀胱頸部攣縮組織以及選擇性切除部分內括約肌。TUIBN 和TURBN 術后均需一段時間的尿道擴張來降低BNC 的復發[19]。

④腔內治療聯合絲裂霉素治療以及腔內治療聯合激素治療[5,20]。有學者提出BNC 經腔內手術聯合絲裂霉素注射治療后可取得較好的效果，另有學者則認為起主要作用的是腔內手術，而聯合使用絲裂霉素對BNC 轉歸并無明顯優勢。國外文獻有報道稱TUIBN 術后于攣縮處注射曲安奈德可獲得良好效果，但未得到廣泛的認可。

⑤膀胱頸重建手術。對于反復治療無效的BNC 患者，膀胱頸重建手術是一可選的方式。因膀胱頸部解剖位置較深，早年行開放手術難度大、并發癥多，臨床上較少選擇此類手術方式。近些年隨著腹腔鏡技術的成熟和推廣，特別是機器人輔助腹腔鏡手術的發展，腹腔鏡下膀胱頸Y-V成形術取得了良好的治療效果[4,5]。

5 小結

BPH 是中老年男性的常見病，其癥狀多表現為尿頻、尿急、進行性排尿困難、夜尿增多等，可影響中老年男性的生活質量，若不進行有效的治療，可引發膀胱結石、泌尿系感染、梗阻性腎病等較為嚴重的并發癥。現如今，經尿道的微創手術方式已成為臨床上治療BPH 的主流方式，TURP 被認為是治療BPH 的“金標準”，多數的患者會因此手術而獲益，但其術后BNC 的發生是一種可影響患者滿意程度的較為嚴重的遠期并發癥，同時也是引起醫療糾紛的隱患。術前充分了解患者前列腺狀況，因人而異選擇治療方式，術中快速精準的切除前列腺組織，術后控制尿路感染，均是預防BNC 發生的重要因素。術后密切隨訪患者的排尿情況，對早期出現癥狀的患者進行及時的干預。對于早期出現且攣縮程度較輕的患者，可選擇規律的尿道擴張；對瘢痕攣縮嚴重或尿道擴張無效的患者，可選擇腔內治療，并酌情配合藥物注射治療；對腔內手術效果不佳的BNC 患者，膀胱頸重建手術是一較好的選擇；另對于身體狀況差或不適宜其他治療方式的患者，支架擴張也可作為一種選擇。因BPH 術后BNC 的治療是一周期較長的過程，患者在治療過程中情緒波動大，故BPH 術前需充分告知患者BNC 的風險，并在BNC 出現后對患者進行及時的心理疏導，以避免醫療糾紛的出現。