基于勝任力的多學科協作培訓模式在急性胸痛規范化培訓教學中的應用探討

邱 敏，龍明智，酈俊華

（南京醫科大學第二附屬醫院，江蘇 南京 210011）

2013 年，住院醫師規范化培訓制度在我國正式啟動。2019 年國家衛生健康委員會在《住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）》中提出為各級醫療機構培養具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床技能,能獨立、規范地承擔本專業常見多發疾病診療工作的臨床醫師是住院醫師規范化培訓的主要目標，強調要以培育崗位勝任力為核心。美國于20世紀60年代最早提出勝任力評價，2001 年，正式用于所有的專科醫師培訓，已經獲得諸多有較大影響力的成果。因此基于勝任力的醫學教育已成為很多國家醫學教育的主要途徑，其實質是以培養優秀臨床醫師為目標。目前我國住院醫師規范化培訓的課程體系，師資帶教，臨床實踐等方面面臨許多問題，這就需要優化規培課程體系建設和師資帶教，使學員在規培中臨床能力得到顯著提升[1]。

急性胸痛是臨床最常見的病癥之一，病因繁多，主要有急性冠脈綜合征（ACS）、肺栓塞（PE）、主動脈夾層、心包填塞、氣胸、食管破裂及心包炎等，臨床醫師除了掌握心內科專業的知識外，還需具備心外、消化、呼吸、胸外、心電生理和影像學等方面知識，患者才能得到及時有效的診治。多學科協作（Multidisciplinary team,MDT）診療是以循證醫學理念為引導，以患者為中心，以多學科聯合診療為基礎向患者提供全面、綜合以及個體化的最佳診療方案，在急性胸痛中MDT 模式發揮了重要作用。而由于急性胸痛的復雜性、危重性致使其在規范化培訓中成為重點與難點。采用基于勝任力的MDT 教學法能增強學員團隊協作，激發學習熱情，提高臨床實踐技能，強化臨床綜合診療能力，達到使規培學員快速掌握急性胸痛規范化診治教學任務的目的。

1 在急性胸痛培訓中實施MDT培訓模式的必要性

急性胸痛臨床表現多樣，部分患者病情重風險高，病情變化迅速、致殘率和致死性高，救治時間要求高。急性胸痛病因復雜多樣，病情嚴重程度差別大，可能涉及呼吸、消化、心外、胸外、影像學科等相關學科，因此胸痛診治流程的規范化，早期快速的鑒別診斷，準確的危險評估分層、合理分流、科學高效的救治，有效救治時間的縮短，對降低患者的病死率和并發癥發生率尤為重要[3]。

在急性胸痛的臨床教學中，如何在有限時間內學員如何掌握快速、準確診斷和鑒別致死性胸痛的病因并予及時科學救治，成為教學的難點和重點。傳統的教學方法，各專科教師在教學過程中主要注重傳授書本知識，教學重點常側重于疾病在本專科中的診治原則,不擅長其他專科的診療，導致學員知識碎片化，難以形成規范化、整體化的診療思維。若患者合并有多個疾病或診斷鑒別有困難時，專科化教師的教授能力往往不能滿足規培醫生的學習需求，針對這種需求多學科教師共同參與的MDT模式教學則應為首選。

由于目前醫學專科越分越細，住院醫師對涉及多學科的復雜病例已難以勝任。從臨床實際看，以患者疾病診治的需求為導向，多學科協作則越來越重要。MDT是基于詢證醫學，以病人為中心，依托多學科團隊，通過多學科討論某個臨床病癥，為患者制定最合理的規范化、個體化的診治方案。規培醫師通過開放討論平臺（MDT），多科討論、觀念碰撞，詳細完整地討論分析病例病情特點，歸納出在診治方案制定過程中不同科室的考量因素，回顧以往基礎知識，并完成新的循證醫學證據學習，從而創造性地凝練出解決臨床問題的關鍵性觀點，而不是運用原有的非計劃性的片面化診療思維。在急性胸痛規培中，這種MDT 模式既是優化的診療手段，也是一種全方位的學習平臺。恰當而準確地運用MDT 模式，可起到一舉多得的教學效果。

2 MDT培訓國內現狀

多學科協作于20世紀90年代首先在腫瘤領域出現，目前已經成為歐美發達國家臨床實踐中不可或缺的部分，多學科診療模式有助于各專科醫師之間的合作與交流，將醫療資源整合利用，為促進各專業疑難疾病的診治水平、提高綜合實力、以及開展新技術和科研創新等方面都提供了較好的途徑，為醫院學科發展帶來了新的機遇。MDT在我國開展時間短，但發展迅速，國內一些大型綜合醫院相繼開展了以MDT 為理念的教學方法，取得了良好的教學效果[4,5]，教學內容包括消化道腫瘤、骨腫瘤、普外科危重患者、心肺復蘇教學、老年醫學教學等，MDT 教學模式可與PBL、CBL等教學方式結合，有利于規培醫師拓寬臨床思維，激發學習能動性，深入理解基礎理論，提高獨立學習能力。

我院心內科從2016 年即成立了胸痛的多學科協作診療中心，診療團隊包括心內科、心外科、呼吸科、消化科、放射科，常規開展胸痛的MDT診療，既為患者提供了高質量的診療服務，又激發了教學的積極作用。2017 年，我院正式成立胸痛中心，依托多學科（以心內科和急診科為骨干救治力量，包括心外學、胸外學、消化內科、呼吸內科、影像學科等相關科室）協作的技術團隊，使胸痛患者能夠得到更加快速準確的評估和診治，減少誤診漏診的發生，改善患者預后。胸痛中心的成立對病患救治率的提升、醫生技術的提升、學科的發展都有很大的促進和幫助。正是基于這樣的工作平臺，我們在急性胸痛教學中針對規培醫師也適當開展了以勝任力為導向的MDT教學模式。

3 實施方法

合理的MDT 流程，能夠保證良好的教學效果，MDT 教學的主要步驟為[6]（1）選擇適合的典型教學病例，帶教老師于課前一周讓學員充分了解患者病歷情況，包括主訴、病史、個人史、用藥史、體格檢查、實驗室檢查等資料；（2）討論提問，基于急性胸痛診療原則，提前向規培生布置學習任務，從多方面、多角度、多層次提出相應的問題，讓規培醫師在熟悉教學病例的基礎上查閱國內外相關文獻回答疑難問題，掌握相關疾病診治進展和循證資料，教師針對性適當指導；（3）帶教老師組織培訓生集體分析討論病例、提出規范化診治方案及相關臨床問題，總結患者的病情診斷和處理策略；（4）MDT 討論，根據該病例的特點，組織各專科教師從各自的專業角度對典型病理的臨床表現、檢查方法、診斷依據、治療方法等進行討論，制定出完善的診治方案，并簡明扼要地梳理重要知識點；（5）反饋改進，病例學習完畢后規培醫師集中闡述各自學習體會，分析總結規培醫師遇到的相關問題。

參考孫寶志[7]教授提出的臨床醫生崗位勝任力模型結合我院的實際情況，在教學結束后重點考核學生診療規范、理論知識、技能操作、醫患溝通、團隊合作、自學意識和職業道德方面的崗位勝任力。通過MDT 運用，培養了學生綜合分析問題解決問題的能力，臨床思維和科研能力，可以使學生運用所學的基礎知識與臨床知識，站在臨床醫生的角度分析、解決疑難問題，把典型病例相關的多學科知識關聯并應用于臨床實踐，從而提高綜合業務能力，拓寬臨床思維。

4 問題及展望

綜合現有MDT 教學，亦有一些需解決的問題[5,6]，（1）需要教學醫院配備MDT 教學師資，擁有良好的教學環境和豐富的病例資源，具備先進的圖書資料檢索系統，方便學生查閱及閱讀文獻。（2）需要帶教教師以學生為中心，在教學討論過程中作為參與者與學生互動討論。這就要求教師將本身具有的MDT 診療經驗及教學經驗融會貫通，掌握學科前沿進展。（3）目前一個MDT 教學單元所需時間較長，可能更適用于大綱上的難點或重點掌握的疾病。（4）初始接觸MDT 教學時，規培醫師常會在串聯知識、提煉要點、表達思路、文獻查閱、歸納要點等方面存在問題，教師可通過事先進行流程講解，引導規培醫師發現并解決問題，適當培訓規培醫師檢索方法及分析文獻方法，提升學生發現問題并解決問題的能力，理解多學科知識的之間的聯系，提升文獻獲取信息查閱能力，提高自主學習的能力，改善MDT 診治思維，提高崗位勝任力，成為優秀的住院醫師。

總而言之，以勝任力為導向的MDT 培訓模式，雖然還在初級探索階段，但對于教和學都產生了積極的促進作用。以勝任力為導向的MDT教學模式，既符合當前住院醫師培訓過程中的教學需求，又能針對性地培養規培生的臨床思維，整體提升規培生的臨床能力，達到了教學相長的目的，最終達到住院醫師規范化培訓的目標：培養一批適應醫學科學技術和衛生事業發展需求的“厚基礎、寬知識、強能力、高素質”的臨床醫師隊伍。