關節鏡下的膝關節前交叉韌帶重建術后的康復護理進展

雷賓

（廣西骨傷醫院，廣西 南寧）

0 引言

近年來，由于運動、車禍等各種因素引發的膝關節損傷、斷裂的發病率逐漸上升，其中膝關節前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷、斷裂發病率的增加最為明顯，且發病后常伴有膝關節的其他結構性損傷，一定程度上增加了治療及康復的難度,嚴重影響膝關節的穩定。大量的臨床和實驗研究表明[1,2]，ACL 斷裂如得不到及時有效的治療，關節軟骨將不可避免地發生退變，最終導致繼發性骨關節炎，嚴重者將使膝關節喪失功能。韌帶重建術后早期康復有助于關節功能的恢復，預防肌肉萎縮，預防關節軟骨的退變，康復方案的制定應符合重建韌帶的病理生理過程，避免康復不當導致重建韌帶的失效。良好的手術效果除了需要手術醫師精湛的手術技巧、良好的手術設備之外，術后優質的康復護理也非常重要。術后康復鍛煉的理念不同，實施的具體方式也不一樣，鍛煉的順序及進度亦有所不同，現將近年來常用的ACL術后康復護理、康復鍛煉運動方式進行綜述。

1 護理

1.1 術后護理

術后6h內按硬膜外麻醉術后護理常規進行護理，觀察生命體征，注意患肢的護理，足跟下墊軟枕，使膝關節下架空，以利于重建后的韌帶處于低張力狀態，并防止移植物在骨髓道內移位或松弛，保證移植物在骨髓道內良好愈合。術后患肢維持彈力繃帶加壓包扎，并且松緊度要適宜。注意觀察患者足背動脈搏動及足趾血運、感覺情況，包括皮膚改變情況，趾端溫度變化，足背動脈搏動是否微弱，有無感覺麻木，若感覺麻木應考慮術中有神經血管損傷或彈力繃帶松緊度不當，并及時進行處理。保持床鋪干燥平整，定時按摩受壓部位，定時更換體位[3]。

1.2 并發癥的觀察

術后常見的并發癥為關節內出血、關節內積液。少量關節內出血或積液在短時間內自行吸收，不影響關節功能的恢復。量大時會導致膝關節明顯腫脹，局部張力大，關節內積血還會伴有劇烈疼痛、發熱等全身癥狀[4]。若不及時處理，一旦血腫機化可影響關節功能恢復。

1.3 飲食護理

飲食護理需要注意的是，在術后早期，由于疼痛和情緒的干擾，患者往往食欲不佳，因此飲食中除了補充熱量、蛋白質、鈣劑和維生素之外，還要鼓勵患者多飲水，多吃蔬菜水果類食品，以保持大小便通暢。

2 功能鍛煉

2.1 手術當日運動

目前多數學者支持待麻醉消退后即可進行踝關節最大限度的跖曲、背伸的踝足運動，術后最快地促使下肢肌肉收縮，對深靜脈造成積壓，加強血液循環，預防下肢深靜脈血栓及腫脹感。 陶日東等[5]認為待患者麻醉后在疼痛、身體狀況允許的情況下，甚至可嘗試指導患者進行股四頭肌的收縮運動。

2.2 踝泵運動

踝泵運動要求患者在保持最大限度、有規律的背伸及跖屈踝關節，促使下肢各肌，如脛前肌、腓腸肌進行靜態的舒縮鍛煉，進行踝泵練習的頻率不宜過快，但運動的動作應到位。關于踝泵運動的時間多數學者認為應當在術后1-2d即開始，每日進行2-3次，每次完成30-50次動作，后逐漸加量，在患者未感受到明顯疲勞感后，可逐漸加大鍛煉次數[6]。

2.3 肌力訓練

2.3.1 股四頭肌等長收縮舒張運動

主要為大腿肌肉的繃緊放松練習[7]，繃緊的時間為4-6s，放松時間為2s左右，每日進行4-6組訓練，每組訓練包含股四頭繃緊-放松練習50-60次。

2.3.2 直腿抬高訓練

即鍛煉關節鏡下ACL重建術患者的下肢腿部的活動范圍，鍛煉方法：首先最大力度地保持膝蓋上抬，后維持5-10s，放下休息10s， 每日進行4-6組，每組進行50-60次[8]。2.3.3 股四頭肌、腘繩肌抗阻力收縮練習[9]

腘繩肌包含有半健肌、半膜肌、股二頭肌長頭、股二頭肌短頭，腘繩肌位置上與股四頭肌相對應，而股二頭肌長頭、半健肌、半膜肌起始與坐骨結節，在對股四頭肌、腘繩肌抗阻力進行收縮訓練后可更好地防止運動中的頸骨過度前移所引發的交叉韌帶張力增加，可更好地對重建韌帶進行保護，一定程度地增加關節的穩定性及更好地恢復運動功能。鍛煉方法：保持患膝伸直或處于稍屈曲位置，利用大腿與足跟處力道向下壓枕頭，保持大腿的后側肌肉處于繃緊狀態，鍛煉時護理人員或家屬詢問患者的疼痛感，鍛煉幅度以不增加疼痛前提下將肌肉繃緊5s后，放松，間隔約5s后進行下次鍛煉，鍛煉次數以每日500-1000次為宜，分4-5組進行。

2.4 髕骨推移練習

鍛煉方法[10]：用手將髕骨進行上下、左右的移動，每日進行4次，每次1-2組，每組分為4個方向，每組15-20個，髕骨推移訓練的重點為提升膝關節的活動度，預防關節粘連，降低關節的僵硬及腫脹感。

2.5 關節活動度訓練

目前關節活動度的訓練主要包含主動訓練及被動訓練。郭莉[11]的鍛煉方法為術后第4d，利用輔助鍛煉儀對患者的膝關節進行活動，初始的活動范圍為0°-60°，后每日增加10°，每日至少進行2次，每次時間為40-60min。而鄭 璐的鍛煉方法為，術后第1d，保持患者坐于床沿，首先被動屈膝90°，或保持健側放于患肢上，協助進行屈膝運動，或保持患者處于仰臥位，雙手緩慢抱住大腿，協助大腿進行彎曲運動。運動范圍為0°-90°，循序漸進，每日進行3-4次，每次3-4組。

2.6 負重訓練

國內學者葉勇智[12]認為關節鏡下ACL重建術后應盡早地進行負重訓練，且在其研究中，早期的負重訓練近期療效較為可靠。但遠期療效未能進行隨訪，暫不明確。朱素芹的研究認為在關節功能保留良好的前提下，應適當晚地進行負重及關節活動恢復訓練，以確保髕腱骨的良好預后。張英梅認為負重訓練應當在術后2-4周即開始，手持雙拐，腿部負重30%，后逐漸增加，其研究結果表明，術后4周即可開始完全棄拐的負重行走。

2.7 本體功能恢復鍛煉

本體感覺是指當肌、腱、關節等運動器官在運動或靜止時產生的自我感覺，關節鏡下的ACL手術，本體功能恢復極為重要，良好的本體感覺是準確運動性功能的基本，ACL重建手術效果的判斷應不僅僅是韌帶強度、關節的活動度情況，其還應當與膝關節本體感覺功能恢復程度密切相關。錢雪梅在對11例運動員關節鏡下ACL重建術進行股四頭肌等長收縮鍛煉、直腿抬高訓練、終末伸膝鍛煉、視知覺下的膝關節角度和位置訓練、功能協調性訓練、全蹲訓練及心理護理后，11名運動員術后隨訪抽屜試驗、浮髕試驗及外側側方應力試驗均為(-)，而后抽屜試驗(+)9例、(-)2例，與術前比較有顯著的差異。目前對本體功能恢復訓練，以往的報道顯示提及較少，但卻十分重要，在交叉韌帶重建術后進行的系統、全面、正規的康復訓練均可有效恢復本體功能。通過對本體感覺功能的恢復性整體訓練，可有效促進關節整體的感覺功能恢復。

3 出院指導

出院時，告知患者及家屬應該繼續鞏固住院期間的各項功能鍛煉，并按康復計劃鍛煉，術后2 周協助病人持拐杖，在患肢不負重的情況下慢步行走。下床前一定要練習坐位，然后有人陪同時拄拐下地活動，防止體位性低血壓及摔傷。

綜上所述，雖然各家醫院所制定的關節鏡下ACL術后康復鍛煉方案不一，但是均圍繞著踝泵訓練、髕骨活動、直腿抬高訓練、半蹲屈伸膝相關訓練、負重訓練。無論是哪種鍛煉方式均應圍繞恢復踝部關節功能，減少并發癥而制定。在關節鏡下的ACL手術成功的前提下，通過精心的護理康復方案，鞏固手術效果，以達到ACL 損傷治療的目標—重建膝關節的穩定[13]。目前還沒有出現公認的最理想的ACL重建術后康復護理的標準方案，作為護理人員要根據患者的實際情況選擇有效的康復護理方案。相信通過廣大護理人員的不懈努力，積極探索，定能攻克各種難題，以更好地造福膝關節前交叉韌帶損傷、斷裂的患者。