深靜脈血栓的預防研究進展

李小偉，楊百暉

（昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明）

0 引言

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指靜脈血在非正常情況凝結所引起的以靜脈回流障礙為主的疾病。急性期DVT出現血栓的脫落，可以導致肺栓塞（pulmonary embolism，PE），具有高致殘率、高致死率、高誤診率等特點，嚴重時甚至危及生命[1]。目前的主要危險因素包括創傷、手術和固定[2,3]。圍手術期患者是DVT形成的高危人群[4,5]。發生率最高的為全髖關節及膝關節置換手術，其次為大血管外科手術、侵入性神經外科手術[5]。由于早期DVT形成沒有明顯癥狀，但是通過仔細的體檢，有經驗的醫生可以發現一些蛛絲馬跡。比如，擠壓小腿肚子時深部出現疼痛往往提示小腿靜脈血栓形成（醫學上稱為Homan征）。這是因為靜脈血栓形成時周圍組織無菌性炎癥的緣故，同樣道理，大腿根部壓痛往往提示股靜脈血栓形成。當然，一旦懷疑DVT，就盡早檢測血液D2聚體，B超探測深靜脈以明確診斷。這樣，大部分的DVT病例就能及早治療及早預防。近年來DVT發病率有增高的趨勢，本文將針對DVT的預防研究進展著重闡述。

1 深靜脈血栓的藥物預防進展

目前深靜脈血栓的傳統藥物預防主要有以下幾大類：

1.1 作用于血小板類藥物，代表藥物阿司匹林和環氧化酶1抑制劑。

1.2 普通肝素，因為其可以與抗血凝酶Ⅲ（antithrombin,ATⅢ）結合，能夠滅活凝血酶防止纖維生成，且能抑制Ⅴ因子和Ⅷ因子激活血栓形成，達到抗凝和抗血栓的效果[6]。

1.3 低分子肝素，其機制與普通肝素相似，都是與ATⅢ結合后發揮抗凝和抗栓作用。

1.4 Xa因子抑制劑，代表藥物利伐沙班，與傳統抗凝藥相比較，利伐沙班療效確切、不需要連續監測、安全性良好、使用方便。

1.5 香豆素類，代表藥物華法林，通過抑制身體內維生素K參與凝血因子在肝臟內的合成,達到抗凝作用。

1.6 凝血酶抑制劑，代表藥達比加群，具有可口服、強效、不需特殊用藥監測、藥物相互作用少等特點[7]。

2 深靜脈血栓的預防藥物最新進展

有資料顯示阿司匹林和低分子肝素在關節置換術后DVT形成上是沒有差異的，阿司匹林可單獨作為關節置換術后的抗凝藥物且抗凝效果與阿司匹林的劑量大小無明顯差異[8]。此外，地奧司明作為治療混合痔的常用藥，最近也被證實其與低分子肝素鈣聯合能夠促進血液循環，減輕血液高凝狀態，進而達到降低術后下肢DVT的發生風險[9]。不論是阿司匹林或是地奧司明，雖然部分地區有使用，但并未得到廣泛普及，仍需要更多實驗作為推廣使用的依據。

在中藥對DVT預防的研究中，有最新成果[10]顯示，三七粉可以改善大鼠血液的高凝狀態，減輕相關的炎性反應，進而達到延緩大鼠DVT發生和發展的目的。但是這些目前只是動物實驗中的結果，期待日后的相關研究并進行相關報道。

3 深靜脈血栓的物理預防進展

針對DVT物理預防。近日有研究[11]報道，術后患者使用氣壓泵后，其疼痛和腫脹的情況減輕較為明顯，DVT的發生概率明顯偏低。國外有報道[12]稱彈力襪聯合抗凝藥物在預防DVT與單獨使用效果相比具有一定差異。國內徐浩等[13]稱彈力襪聯合低分子肝素鈉在預防DVT形成效果較為明顯。

4 深靜脈血栓預防治療的分子研究進展

之前有研究稱內皮祖細胞（endothelial precursor cells，EPC）可遷移到外周血中促進內皮的成熟[14]，并可以募集到血栓中溶解血栓[15]，其機制類似于通過血管生成和內鞘化愈合傷口[16]。在此基礎上，最新研究[17]表明，miR-103a-3p可以促進EPC的遷移和血管生成，其下調可導致DVT中的EPC功能障礙，這可能是由于PTEN基因表達的上調和AKT途徑失活所致，且顯示了DVT中EPC活性低的潛在機制，這可能對DVT中的細胞治療有益。

另一方面，有研究[18,19]稱GDF-15可能在PE患者并發癥風險分層中具有重要價值。之后GDF-15被認為不僅可能是血栓嚴重程度的指標，而且有可能是DVT中潛在的治療目標[20]。

同樣，在發現類轉錄因子Krüppel-likefactor 15（Klf15）通過與p300（Klf15-p300）相互作用抑制血管平滑肌中NF-κB的活化，從而抑制下游靶基因和炎癥反應[21]。國內有學者研究[22]證實了Arg1、Ccl2和Hmox1與DVT相關，并且鑒定了與DVT形成相關的新基因，包括Fmo3和Mmp19，及Mmp12和Mmp13等基因參與DVT調控的研究，推測Klf15可能通過調節炎癥基因在DVT中發揮作用。

5 總結

目前DVT的各種預防治療不斷得到發展，藥物預防中阿司匹林與低分子肝素的比較仍具有很大爭議性，需要更多的實驗研究進一步證實。而地奧司明運用于DVT預防，目前國內研究較多，但并未進入治療指南，或在以后的更多研究給予證明。相比較而言，DVT在分子領域的研究有著更多前瞻性的意義，其研究不僅能更深刻地了解到DVT的發生、發展機制，也為其在預防DVT形成的治療提供新的依據及方式。當然隨著技術及各種理念的不斷發展，我們既希望新藥物的研究不斷走進臨床，也希望新的治療方式研究不斷跟進。