血液透析患者自體動靜脈內瘺狹窄原因分析及護理干預現狀

孫文慶

（山西省運城市聞喜縣東鎮541總醫院, 山西 聞喜）

0 引言

目前在臨床中治療終末期腎病的主要方法就是血液透析治療，而要確保透析的治療效果理想，關鍵的因素就是良好的血管通路條件。目前，在臨床中有關血管通路類型還沒有一個確切的標準與定位，相關研究結果顯示：血管通路的選擇要盡可能是自體動靜脈的內瘺[1]。但是在使用過程中怎樣才能延長內瘺的使用時間，這是一個需要大家關注并謹慎處理的問題。本文重點深入分析了血液透析患者自體動靜脈內瘺發生狹窄的相關因素，并根據具體情況制定相關護理措施，現將有關情況匯報如下：

1 導致動靜脈內瘺狹窄發生的原因

一般情況下，在動靜脈內瘺中容易發生的不良情況為狹窄和血栓，而在出現這些情況之后，患者的動靜脈內瘺功能就會喪失掉。自體動靜脈內瘺并發癥主要有瘺管狹窄，在發生狹窄之后最終會導致血栓形成。在內瘺血管出現狹窄情況之后，最為常見的引發的情況就是血栓與閉塞。狹窄容易發生的位置是吻合口，特別是在距吻合口幾厘米的地方或者是進行反復穿刺的地方最容易出現。

動靜脈內瘺發生狹窄的機制：（1）內皮細胞功能喪失、氧化應激增加、炎癥反應等因素，造成內膜增生情況出現，從而導致血管非血栓性狹窄情況出現，這種情況是導致內瘺功能喪失的主要原因之一[2]。（2）吻合口處直接生成血栓。

2 容易發生動靜脈內瘺狹窄情況的人群

患有糖尿病的患者，這些患者的內瘺栓塞、狹窄與內膜損傷之間是具有緊密聯系的，而機體物質分泌紊亂多是因為患者的血糖水平較高等所造成的，同時還會使患者的血管內膜受損，從而使得管腔內的物質在管壁中沉積下來，然后越堆積越多，就會形成動脈粥樣斑塊，隨著病情的不斷發展嚴重，動脈硬化情況也會不斷加重，最后就是血栓出現。相關研究結果顯示，老年患者與年輕人進行比較，老年患者更容易發生腕部撓動脈-頭靜脈的內瘺早期治療失敗情況。在患者的年齡很高、身體出現營養不良情況的時候，血容量會降低，心輸出量CNKI AMLC也會明顯下降[3]，進而導致自體動靜脈內瘺狹窄情況高發。

3 相關危險因素分析

3.1 低血壓患者容易發生內瘺狹窄

和非狹窄組患者情況進行比較，內瘺狹窄組患者的血壓水平是相對比較低的，與此同時，每次平均透析的超濾量都比非狹窄組患者要高，兩組患者之間情況進行比較，有顯著的統計學意義。

3.2 皮下血腫導致內瘺發生血栓性狹窄概率升高

本研究結果顯示：皮下血腫組患者的內瘺堵塞發生概率要明顯比無血腫組患者高，而且高出的倍數為5倍還要多。我們分析發生這種情況的原因可能是由于護士穿刺失敗導致患者出現了皮下血腫壓迫，在穿刺結束之后在按壓穿刺點的時候按壓方式與按壓位置不對，包扎的較緊，導致血流速度過慢。

3.3 BMI≥24 kg/m2增加動靜脈內瘺的失功率

當患者的BMI≥24 kg/m2的時候，發生動靜脈內瘺的失功率會明顯升高，相關研究結果顯示：BMI與代謝紊亂之間是具有一定聯系的，高尿酸血癥、高脂血癥等的發生概率是很高的，而這些情況對自體動靜脈內瘺的發生均有緊密聯系。

3.4 穿刺失敗導致內瘺狹窄情況發生

在為患者進行穿刺操作的過程中，患者的血管受到損傷，靜脈內皮受損，造成靜脈內膜肥厚，纖維化，進而造成患者發生內瘺狹窄情況。

3.5 患者的血管條件不理想

相關研究結果顯示：患者頭靜脈不超過2 mm，內瘺的成熟率只有16%，而頭靜脈直徑大于2 mm，那么內瘺的成熟率為78%。

3.6 吻合口出現弧度

如果吻合口存在一定的弧度，那么在不同的時間點使其血流量增加幅度大于直型吻合口，同時會出現顯著的內瘺近端動靜脈的血管擴張情況。

4 護理措施

4.1 理想的血管通路是確保患者進行順利透析的關鍵因素

要給患者建立有效的血管通路并且維護好患者的血管通路，需要醫護人員與患者共同合作。我們建議在透析科最好是建立一個血管通路小組，由患者、腎內科的醫生、介入醫生、透析醫生、手術醫生等組成，透析護士作為實施操作的核心，所負責的工作為協調組內相關工作，小組成員均有具體明確的分工，他們之間要相互協作、相互配合，定期召開血管通路質量分析會，結合實際透析情況與患者的實際情況制定針對性護理措施，以此確保患者的血管通路是有效的[4]。

4.2 保護造瘺血管，指導患者進行鍛煉

在為患者實施手術治療之前，要很好地保護好造瘺血管，不要在術側肢體進行抽血與輸液操作，在手術前1-2個星期需要對擬行造瘺側的手臂進行功能的鍛煉，對手術血管的口徑進行有效擴張。護士要教給患者正確實施握拳鍛煉的方法，每天要堅持鍛煉半個小時再進行下一次鍛煉，或是通過止血帶進行止血。

4.3 高齡及合并較多疾病患者的護理

年齡較大的患者通常是合并疾病較多且復雜的，年齡較高的患者記憶力降低、聽力下降，接受能力也是比較差的，對于這些患者，護士要在合適的時機對患者實施健康宣教，并對患者及時進行心理干預，緩解患者的不良心態，密切觀察患者的情況，注意對內瘺的保護防止受傷等，并且要提升患者的自護能力，以此來提升內瘺的成功率[5]。

4.4 加強對血透護士的培訓

隨著血液的透析技術不斷完善，治療材料、手術技術等都有了很大的發展進步，一些透析患者的生存時間不斷延長，生活質量顯著提升，要定時采用PDCA循環方法培訓血透護士，不斷提升其專業技術水平與實踐操作能力[6]。

4.5 穿刺技術

離心穿刺與向心穿刺交替進行實施能夠使得內瘺壽命不斷延長[7-9]，考慮到順穿、反穿對內瘺造成的不良影響，在實際操作中我們建議順反穿交替使用的方法即透析當日反穿，下一次透析將應用順穿的方式，這樣效果會比較好。

5 討論

在接受血液透析治療患者中，如果患者的血管通路不理想，那么就很容易導致導管臨時使用的效率受到不利影響，造成透析不良，甚至出現治療失敗的情況。由此，為了提升血液透析的患者的生存率與生活質量，醫院要及時構建血管通路管理小組[10-13]，小組成員主要是由患者、腎內科醫生、血管通路醫生、血透室醫生、透析專科的護理人員等組成[14]。醫務人員要對患者進行有效的物理評估與術前的病史詢問等，同時要根據實際工作情況與患者的實際情況制定有效的護理干預措施，使患者的自體動靜脈內瘺的使用壽命不斷延長，以此不斷提升血液透析的治療效果[15-17]。