非超聲引導下改良式塞丁格穿刺技術在PICC置管的應用研究

方蘭芬

（柳州市人民醫院血液內科，廣西 柳州）

0 引言

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)的置管方式為外周靜脈置管，靜脈包括貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等，且尖端在上腔靜脈或是下腔靜脈[1]，具有操作簡單、留置安全、使用時間長等優點，目前PICC已在腫瘤化療患者中得到廣泛應用[2，3]。尤其是對于一些需要使用刺激性的藥物進行治療的患者，使用PICC能夠提供舒適且有效的靜脈治療方法。但在置入PICC過程中需要護士有豐富的經驗才能成功的完成，同時對于患者的血管也有較高的要求[4]。PICC置管中是講究方法技巧的，傳統的置管方法為直接盲穿刺，使用的是14-16G穿刺針，對于具有較高條件的血管來說該方法可行，但對于局部血管條件較差的患者置管會較為困難，成功率較低，從而影響對患者的治療[5]。隨著科技的發展，B超引導下PICC置管術也廣泛使用于臨床，但在患者血管條件差，在部分基層醫院或無血管B超科室的情況下，改良式塞丁格PICC置管術，操作簡單易學，有PICC穿刺技術的護理人員均可進行操作。現對2019年1月至2019年8月在本科住院治療的血液病患者60例進行改良式塞丁格穿刺技術（modified seldinger technique,MST）， 60例患者中，隨機分成兩組，對照組是傳統的穿刺術，觀察組為改良式塞丁格穿刺技術（MST）。通過改良式塞丁格穿刺技術，對穿刺時疼痛感、成功率及靜脈炎、舒適度等進行綜述。

1 置管疼痛程度[6]

疼痛評分值采用數字分級法（numerical rating scale,NRS）來評估患者在置管過程中所表現出的疼痛感。該方法將疼痛程度分為0-10級，使用數字0-10表示，數字越大說明患者的疼痛感越強，采用4級評分法：0分為無痛，1-3分為輕度疼痛，4-6分表示中度疼痛，7-10分重度疼痛 。本研究中, 觀察組穿刺針采用8-9G頭皮穿刺針，針體較細短，對患者血管損傷小[7-9]，安全方便。觀察組患者穿刺疼痛評分低于對照組, 差異有統計學意義 (P＜0.05).

2 一次性置管成功率

惡性腫瘤患者受長期化療、輸液等的影響，外周血管存在不同程度的損傷，會降低PICC置管成功率[10]。

傳統的穿刺方法為盲穿法，其需要使用較大型號的穿刺針，在穿刺的過程中會對血管內膜造成嚴重的損傷，增加了靜脈炎的發生率。同時，血管內膜會發生摩擦，導致血管壁受到損傷，使得穿刺點發生滲血的概率增加，從而引發炎癥反應。因此，要想提高盲穿刺的成功率需要將穿刺點選在靜脈的側方或是上方，距離靜脈較近，從而增加了出血量[11]。本組研究中，觀察組患者穿刺時用頭皮針穿刺，因護士日常操作均使用頭皮針，護士易于操作，大大提高穿刺成功率，同時也節約科室的成本，降低患者費用，提高患者滿意度，病人易于接受等，充分體現了優質護理服務的內涵和對患者人文關懷的護理意識。

3 靜脈炎發生率

PICC 所致的機械性靜脈炎較為常見，是無菌性炎癥的一種，其發生的原因是在置管過程中或是置管后血管在經過反復的移動后而出現靜脈內膜炎癥。機械靜脈炎的發生受到多種因素的影響，主要有患者的血管情況、穿刺所選擇的位置、選擇使用的導管類型、穿刺過程中體現出的技巧、輸入藥物的性質、放置導管一側肢體運動較大、護理人員的不當操作等[12]。本組研究中，對照組一般采取肘部正中靜脈以及頭靜脈，但是其靜脈瓣多，且就有較多的分支，增加了穿刺的難度，也就增加了穿刺的頻次，增加了對血管內膜的損傷，從而增加了靜脈炎發生率。觀察組選擇肘正中下2-3cm處貴要靜脈，相對較為粗、直，具有較少的靜脈瓣，可進行直接的穿刺，置管長度不大，不會對血管內膜造成較大的損傷；且穿刺針較細，對靜脈損傷小，從而減少靜脈炎發生。 同時對患者在置管過程中實施集束化的護理措施，對導管進行統一的維護，按照統一的標準執行，維護人員需要經過有關培訓來規范其操作。做好各項消毒工作及具體的操作，大大減少機械靜脈炎的發生[13]。在護理的過程中向患者做好健康知識宣傳教育，引起患者對導管的重視，并能逐漸提升自身的護理能力，保證置管的安全性，最終降低靜脈炎的發生率，減少并發癥的發生[14]。

4 舒適度

舒適度測評運用美國國立衛生研究所制定的視覺模擬評分法[15]（visual analogue scale，VAS） ，測評患者對舒適度的感知。使用0-10的數字來表示舒適情況，讓專人對患者進行測評，在直線上從左到右標注好。若患者認為自身的狀態為舒適，則選擇的數字有0、1、2三個數，并從其中選擇一個數；若患者認為自身的狀態為輕度不舒適，則可選擇的數字有3、4，并從中選擇一個；若患者認為自身的狀態為中度不舒適，則可選擇的數字有5、6，并從其中選擇一個；若患者認為自身的狀態為重度不舒適，則可選擇的數字有7、8，并從其中選擇一個；若患者認為自身的狀態為極度不舒適，則可選擇的數字有9、10，并從其中選擇一個。本組研究對照組采取肘部正中靜脈以及頭靜脈進行穿刺，觀察組選擇肘部正中下2-3cm處最為適宜的貴要靜脈進行穿刺，易于固定，不影響術肢活動，增加舒適度。

5 統計學方法

運用SPSS19.0 統 計 軟 件 ，將觀察組（n=30）與對照組（n=30）患者的相關資料進行mann-whitney秩和檢驗和χ2檢驗 。

6 體會

本次研究結果顯示，改良型塞丁格 PICC一次穿刺成功率高，疼痛減輕，降低靜脈炎發生率，提高患者舒適度，使患者的耐受性良好，具有加強的適用性[16-19]。在我國各地經濟發展水平不一，使得醫療資源也得到了不同程度的發展，使用非超聲引導的MST能夠有效地節約醫療資源，提高其使用性能，對于基層醫院較為適用[20-22]。