全膝置換術患者術后體位護理的研究進展

聶曉靜，劉玉芬，郭苗，楊玉鳳

（解放軍總醫院第三醫學中心綜四病區，北京）

0 引言

全膝關節置換術(total knee arthroplasty, TKA)是治療膝關節疾病的重要方法，適用于骨關節炎、類風濕關節炎等情況的患者，能夠使患者的膝關節功能得到改善，畸形情況得到矯正，顯著降低患者疼痛程度，提升生活質量[1]。2012年美國的調查結果顯示，全年有超過60萬例的患者行TKA，且人數持續升高，預計到2030年每年接受TKA的患者可達348萬例，比2012年增長6.73倍，我國按照該研究進行推算，預計2030接受TKA治療的患者可達到100-150萬例[2]。加強對TKA患者圍術期的護理管理，對于手術安全順利開展至關重要，而減少術后出血量、減輕患者疼痛程度、開展快速康復訓練是提升手術成功率，促進預后的關鍵。從理論上來說，術后下肢體位有利于改善關節活動度，降低失血量和輸血率，有利于促進術后康復[3]。也有文獻[3]研究表明，膝關節屈曲位會增加腘窩處血管屈曲度，使術后失血量減少，關節活動度增大等。近年來關于膝關節置換術后患者患肢體位的擺放存在較大的爭議。本文旨在通過對膝關節伸直位和膝關節屈曲位對TKA患者預后的影響進行綜述，為此類患者的術后護理提供相應的參考。

1 膝關節伸直位在TKA術后的應用

1.1 TKA術后應用膝關節伸直位的優點

為了使關節疼痛得到緩解，很多患者在術前常保持屈膝位，因而導致膝關節畸形的情況，即便術中給予充分矯正，術后仍無法完全恢復正常狀態，導致正常行走、日常生活等受到一定程度的影響，并可能對假體產生異常應力刺激，使膝關節假體的壽命縮短。目前我們臨床上術后常規應用膝關節伸直位放置，通過膝關節上方放置沙袋加壓，使膝關節屈曲畸形情況得到糾正，促進患者術后膝關節伸直功能的改善。丁小麗[4]的研究表明,術后1-3d將軟枕墊在患者的小腿足端下1/3的位置，讓患肢處于中立位，并抬高20-30cm，將1-2kg重的鹽袋或砂袋壓迫在膝關節，使其患肢保持伸膝位，1h/次，3次/d，并進行踝泵運動的指導；術后3-5d將引流管拔除之后，在護理人員的協助下，對患膝進行壓迫，實施伸膝位壓腿鍛煉，該鍛煉有助于改善患者的膝關節屈曲畸形情況，最大限度恢復患者的膝功能至正常狀態。

TKA手術是否成功，主要通過術后膝功能恢復效果進行判斷，包括膝關節屈曲、伸直功能，膝關節活動范圍恢復情況等。徐麗等[5]認為將軟枕墊在患者踝關節，使患肢適當抬高，通過重力作用下壓膝關節，或是將床尾搖高，保持膝關節伸直位，能夠促進膝關節功能位的重建。

1.2 TKA術后應用膝關節伸直位的缺點

膝關節疾病患者在接受手術之前，由于疾病的影響，多存在嚴重的膝關節屈曲攣縮畸形情況，而隨著屈膝畸形存在時間的延長，會造成膝關節周圍肌肉組織、韌帶等的機能退化。此外，膝關節囊后隱窩消失，后關節囊攣縮，關節間隙狹窄、消失等，使得伸直范圍顯著縮小。術中對于膝關節，醫生不能強行進行伸直矯正，導致膝關節屈曲空間、伸直空間仍存在一定差距，術中伸直差通常為10°-15°，術中不能強行使膝關節伸直的原因是為了防止損傷膝關節后側血管、神經[4]。因此，術后膝關節伸直位會加劇患者的疼痛，造成不適感。疼痛產生的機體應激反應會對免疫功能產生抑制，誘導體內高凝狀態，使患者發生深靜脈血栓的概率升高，也限制了患者術后功能鍛煉。

李彬等[6]研究顯示，初次單側TKA術后在患肢保持完全伸直位時，會增加膝關節后方張力和腘靜脈張力，對下肢靜脈回流產生阻礙作用，升高靜脈血壓力，從而增加外滲，使隱性失血量增多。

2 膝關節屈曲在TKA術后的應用

2.1 TKA術后應用膝關節屈曲位的優點

在2017年發表的《中國骨科手術加速康復——圍術期血液管理專家共識》中明確指出，手術創傷導致的失血（包括顯性、隱性失血），可導致患者術后出現貧血或是加重原有貧血程度，還可能導致低血容量性休克，因此術后血液管理尤為重要[7]。而加強患者的術后患肢體位管理，是比較簡便有效的改善預后效果的方法。潘定權等[8]的臨床研究顯示，在膝關節置換術縫合關節囊、松止血帶之后，若保持患膝伸直位，會明顯增快引流，屈膝屈髖位會明顯減慢引流。這是因為當患者患肢處于屈膝位時腘靜脈張力下降，靜脈回流增加，靜脈壓減小，因此滲出血液減少，導致減少了引流量和隱性失血量。高福強等[9]發現初次TKA患者的術后隱性失血量和下肢腫脹程度存在明顯相關性，會對肢體腫脹程度產生影響，導致腫脹加重。童彬浚等將初次TKA患者90例隨機分組，屈曲組45例，伸直組45例。前者術后通過下肢墊使患側髖、膝關節均屈曲30°，小腿抬高15cm；伸直組術后采用伸直位放置患肢，比較兩組患肢術后48h的隱性失血量和總失血量、術后第3d腫脹情況、術后第5d活動度、術后不良反應。研究顯示相比于伸直組患者，屈曲組患者的以上各項指標均更優(均P＜0.05)，在不良反應發生情況方面，兩組無統計學差異(P＞0.05)。該研究提示，微屈抬高患膝的體位能夠使初次TKA術后失血量減少，患肢腫脹程度緩解，且安全性好，亦不影響患肢功能活動，有利于促進患者術后康復。

蘇艷齊[10]的對照研究表明，膝關節置換術后保持屈曲體位，能夠使不良反應減少，使患者舒適度提升，促使膝關節功能得到更快恢復。

2.2 TKA術后應用膝關節屈曲位的缺點

TKA術后膝關節過度的屈曲狀態會使伸膝肌群和傷口的牽張,從而加劇患者的痛苦，且屈曲角度較大時會增加傷口皮膚張力，使傷口并發癥發生風險升高。王海洋等[11]的Meta分析指出只有當患者膝關節彎曲（≤60°），長期（＞24h）屈曲時，才能夠減少患者術后總失血量、隱性失血量，增加關節活動度，縮短住院時間。但膝關節的屈曲角度是不可控因素，目前臨床上并沒有患肢抬高裝置可以精確的控制患者患肢的抬高度數，這也為我們臨床護理增加了難度。

當TKA術后患膝關節處于屈曲位時，我們便無法使用膝關節上方壓沙袋這一物理治療來預防TKA術后的伸直障礙。伸直障礙與術后物理治療較差、伸展練習缺乏等因素有關。但目前國內因康復治療師嚴重不足,治療師對自己職業認同感、職業榮譽感較低等多種因素導致臨床上治療師比例不協調，限制了TKA患者術后功能的早期恢復[12]。在TKA術后的第2天就已經開始出現新膠原組織，只有早期的關節運動才可將瘢痕對關節活動范圍的限制降到最低限度，從而防止TKA術后膝關節僵硬。而膝關節伸直位上方壓沙袋這一物理療法作為一項簡單、便捷的方式，在患者術后采取膝關節屈曲位時并不能得到很好的應用。

3 小結及展望

綜上所述，患肢伸直位雖然可以預防膝關節伸直障礙，但與此同時也會加劇患者的痛苦，造成不適，使得患者不愿配合功能鍛煉，從而影響康復，延長住院時間。而患肢膝關節屈曲位可以減少患者術后總失血量、隱性失血量、增加關節活動度，提高患者舒適度，促進患者的康復，但是需要滿足合適屈曲角度和屈曲的時間。患肢伸直位和患肢屈膝位各有各的利弊。因膝關節復雜的解剖結構，導致術后功能恢復受到不同程度的阻礙，為此，應當做好術后康復護理，促進患者膝關節功能恢復。醫護人員應準確掌握患者病情、康復情況，進行個性化康復訓練方案的制定和實施，以緩解術后疼痛，降低切口張力，使患膝關節功能更快恢復。

在2019年發布的《全髖關節置換和全膝關節置換術圍手術期護理的共識聲明》中并未明確指出TKA術后患肢體位的護理要求。在臨床中各位學者對于TKA術后患肢體位的擺放眾說風云，未有統一意見，希望有大量數據和臨床研究可以根據疾病類型、患者康復情況制定不同的體位方案，為臨床護理提供可行性的依據。