冠心病多支病變患者血運重建策略的研究進展

王晗,李全忠

（桂林醫學院附屬醫院，廣西 桂林)

0 引言

冠狀動脈粥樣硬化型心臟病是心血管疾患的常見病，近年來我國冠心病患病率及死亡率仍穩步提升[1]，對于冠心病患者，尤其是ST段抬高型心肌梗死患者，盡早地恢復心肌血供對于優化心肌挽救、降低死亡率及減少遠期心血管不良事件至關重要，必須盡快做出血運重建策略的決定。多支冠狀動脈疾病（multi vessel coronary artery disease, MVCAD）通常被定義為影響多個心外膜血管且狹窄程度大于50%的多支血管疾病，在接受冠狀動脈造影術（coronary angiography, CAG）的患者中大約有40%-60%被診斷為MVCAD。這些患者的預后較差，與單支血管疾病患者相比，1年死亡率增加2倍以上。而對于MVCAD患者的血運重建方式一直爭議不斷。近年來關于MVCAD患者完全和不完全血運重建進行了一些比較研究和試驗。

1 FFR指導的不完全血運重建

Gossl M結合解剖(冠狀動脈造影術)和生理[冠脈儲備分數(FFR)]數據提出了一種通用的不完全血運重建(IR)定義。IR的定義是基于在FFR＜0.80的情況下無法治療的大于50%狹窄的冠狀動脈節段，或在沒有FFR評估的情況下無法治療的大于70%狹窄的冠狀動脈節段，這些狹窄的冠狀動脈節段供應大量存活心肌。由于斑塊不穩定可能不局限于罪犯血管，而可能涉及到冠狀動脈的其他區域，多血管經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention, PCI)可能比單純的罪犯血管PCI策略更有優勢。盡管完全血運重建（CR）可能通過減少或消除局部缺血來顯著降低長期死亡率、再次心肌梗死的風險和重復血運重建手術。但臨床工作中，由于高齡、血管重度迂曲鈣化、慢性冠狀動脈閉塞、分叉病變和彌漫性或小血管、患者意愿等多因素的影響，IR較CR更為常見[2]。

最近的研究發現，與CAG評估的嚴重程度相比，基于血流儲備分數(FFR)的病變功能評估是未來不良心臟事件的更重要的決定因素[3,4]。在穩定型心絞痛患者中，PCI的病變血管解剖改變顯著但功能性改變不顯著時，基于FFR可以安全的推遲血運重建并得到長期良好的預后。FAME研究首次表明，在不穩定心絞痛（UA）及急性非ST抬高型心肌梗死（NSTEMI）人群中，使用FFR指導PCI的益處與穩定心絞痛人群相似。隨后，在隨機對照試驗中，治療包括NSTEMI的罪犯血管的FFR被證明是可行和安全的[5]。在STEMI人群中，兩項大規模隨機對照試驗證明了基于FFR評估初次PCI術后非罪犯血管血運重建的可行性和安全性[6]。

2 完全血運重建的必要性及時機

2014 年ESC/EACTS及2016年ACC/AHA/SCAI[7]均對心肌血管重建指南提供了一個IIb類的推薦，即排除心源性休克和持續的缺血性癥狀的患者外，在STEMI患者急性期僅對罪犯血管行PCI治療。而2018年ESC/EACTS指南將對多支病變患者常規對非罪犯血管進行血運重建的推薦等級上升至IIa類。這是因為完全血運重建有多個公認的優勢。主要原因是為挽救殘存的心肌提供最佳機會，減少臨界缺血，改善左心室功能。其他好處還包括減少多血管通路事件的風險，減少住院時間等。最后，可能還有一些遠期益處，包括減少復發性缺血和提高遠期生存率。

ACS患者的非罪犯血管在基線狀態時更不穩定，更容易誘發再次心肌梗死。有隨機對照試驗證實[8]完全血運重建對罪犯血管和非罪犯血管均能帶來獲益。最近的COMPLETE試驗表明，在多支冠狀動脈疾病患者中，在3年的中位隨訪中，以完全血運重建為目標的分期完全血運重建策略比單純罪犯血管PCI治療因心血管疾病或新發心肌梗死而死亡的綜合風險低26%。

近期一項包含12項RCT共7591患者的大規模的MATA分析中：完全血運重建的術后MACE事件、心血管死亡率以及再次血運重建均較不完全血運重建明顯降低。而在再發心肌梗死、全因死亡率及主要出血事件、腦卒中或造影劑相關腎病等事件中并沒有明顯的統計學差異,盡管完全血運重建組使用了更高劑量的造影劑[9]。這些結果表明，在STEMI合并多支病變后，應考慮PCI進行完全的血運重建。這項研究加強了對STEMI患者多支血管疾病治療指南改變的必要性。而在UA/NSTEMI患者中，對于非罪犯血管的處理仍依賴于反復的缺血發作。

盡管上述的研究都提出了血管重建的完整證據。但仍有一些問題存在，CAG結果對非罪犯血管狹窄程度的評估是否足以為選擇病變進行額外治療提供足夠的信息？一個完整的血管重建策略的最佳時機是什么？在一項大型注冊研究中，比較了住院期間進行PCI且出院前完全血管重建的患者與在2個月內對非罪犯血管進行了完全血管重建的患者的臨床結果，住院期間完全血運重建的患者死亡率較高，而在2個月內完成血運重建的患者的長期死亡率較低。在我們的研究中，分期完全血運重建似乎是STEMI和多血管疾病患者的最佳臨床結果，這證實了大型觀察研究的結果。

3 雜交冠狀動脈血運重建術的進展和展望

雜交冠狀動脈血運重建術(HCR)是指結合CABG和PCI治療MVCAD的血運重建方式。最常見的是結合微創搭橋手術，將左胸內動脈(LITA)與左冠狀動脈前降支(LAD)進行吻合，再通過PCI對非LAD的病變血管進行處理。這項技術結合了外科手術和內科介入的優點，同時消除了兩種方法的一些缺點。

既往的幾項研究已經表明，HCR和類似的傳統的體外循環和非體外循環的CABG在死亡率、通暢率和主要不良心臟事件發生率方面有相似的結果[10,11]。與傳統冠脈搭橋相比，HCR的主要優點是避免了體外循環、主動脈夾閉和胸骨切開術，同時仍能提供LITA-LAD吻合術的生存優勢。PCI的加入確保了所有可經介入處理的顯著病變血管的完全血運重建，從理論上講，與使用支架血管再灌注相比，在長期通暢性方面有改善。

目前的證據表明，對于選擇的冠狀動脈解剖良好的多血管冠心病患者，HCR是一種可行、安全、有效的冠狀動脈重建策略[12]。

4 總結與展望

在多支血管疾病患者中，與直接PCI術后無進一步介入治療相比，在FFR測量指導下進行完全血管重建可顯著降低未來事件的風險，尤其是顯著減少再次血運重建。未來的研究應該闡明完全的血運重建是否應該在住院過程中或在以后的時間進行，以及它是否對死亡等硬終點有影響。對于目前冠狀動脈血管重建的現狀，HCR是一種有價值的替代方案。然而，需要更多的比較HCR與傳統CABG或多血管PCI的前瞻性隨機對照試驗，以進一步評估HCR的有效性及安全性。