臨床藥師在醫(yī)院臨床工作中合理用藥的指導(dǎo)意義

于欣，魯宇

（內(nèi)蒙古呼倫貝爾市第四人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾）

0 引言

近些年來，醫(yī)藥行業(yè)呈現(xiàn)出快速發(fā)展趨勢，市場上逐漸涌現(xiàn)出大量新藥，臨床可用藥物種類日益增加，臨床醫(yī)生需要對不同人群、不同年齡、不同體質(zhì)病人所患疾病做出診斷，并據(jù)此進行治療方案的制定，對各種藥物的使用信息難以做到全部掌握[1]。當(dāng)前因用藥不合理而出現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥的情況非常普遍，發(fā)生率持續(xù)上升，為促進臨床合理用藥，保證患者用藥安全，國家需重視臨床藥師的培養(yǎng)并不斷培養(yǎng)出優(yōu)秀的臨床藥師，加強對不合理用藥處方的管理等[2]。本文以本院實際臨床工作舉例，分析臨床用藥存在的問題并提出針對性的管理措施，現(xiàn)將具體內(nèi)容闡述如下。

1 臨床藥師在臨床中的主要工作與作用

（1）參與制定病人的用藥治療方案，與臨床醫(yī)生合作進行藥物的選擇，為病人提供最合理的藥物，最大程度減輕或消除藥物相關(guān)損害，提高藥物治療效果，保證患者用藥安全。

（2）為病人提供藥學(xué)信息與咨詢服務(wù)，對病人進行用藥宣教與指導(dǎo)，確保其合理用藥[3]。

（3）做好藥學(xué)研究工作，為藥物治療水平的提高提供科學(xué)的監(jiān)測或?qū)嶒灁?shù)據(jù)。

（4）開展臨床藥學(xué)教育與培訓(xùn)，增加醫(yī)師、藥師等在用藥方面的知識，提高其用藥水平，對病人進行用藥教育，提高其合理用藥意識。

（5）對臨床各科室的藥物使用情況進行深入了解，并提出指導(dǎo)意見[4]。

（6）參與查房和會診，參與對危重癥患者救治和病案討論，提出藥物治療的意見。

（7）監(jiān)測藥物治療進程，適時調(diào)整用藥方案。

（8）對護士進行藥物請領(lǐng)、保管和使用方面的指導(dǎo)。

（9）與臨床醫(yī)師配合對上市的新藥進行臨床觀察，對藥物安全信息進行及時的收集整理、分析與反饋。

（10）為病人提供藥物咨詢服務(wù)，對如何合理使用藥物進行宣傳。

（11）根據(jù)臨床觀察，對用藥進行評價并研究如何更有效地利用。

（12）在臨床工作實踐中與醫(yī)師、護士共同做好用藥不良反應(yīng)、用藥錯誤和藥害事件監(jiān)測，并及時做好收集整理和反饋工作[5]。

（13）對不合理用藥進行干預(yù)，審核參與的臨床科室患者用藥醫(yī)囑，并記錄在用藥實踐中，及時發(fā)現(xiàn)潛在的用藥問題，做好不合理用藥的預(yù)防，并對用藥過程中出現(xiàn)的問題進行及時解決，保證臨床合理用藥，提升用藥水平，密切配合醫(yī)師工作，盡可能減少藥物不合理使用給患者帶來的損害。

2 臨床工作舉例

2.1 處方基本情況

針對本院2018年1月至12月處方2300張進行審核。以書籍文獻作為依據(jù)，明確用藥不合理的問題，并對其進行匯總、說明和分析結(jié)果。結(jié)果：不合理處方129張，及時反饋臨床及時更改用藥劑量及方法，減少臨床藥品的不合理使用。

2.2 處方存在的主要問題

2.2.1 用藥時間不正確

臨床很多處方中未標明藥物的使用時間，大大降低藥物的濃度及治療效果。如飯前服用的藥物：對胃黏膜有保護作用的藥物和胃腸動力藥在飯前30min服用較為適宜，如常見的多潘西酮片（嗎丁啉）、磷酸鋁等。一些受到飲食影響而不利于吸收的藥物如阿莫西林、左氧氟沙星等，服用時應(yīng)空腹，以利于充分吸收，并保證藥物濃度，使藥效得到充分發(fā)揮。服用抑酸藥時需空腹，在餐前1h或餐后2h均可。飯中服用的藥物：有助于消化的藥物如復(fù)方消化酶、胃蛋白酶、淀粉酶等應(yīng)在餐時服用。藥物與食物混合能夠有效促進消化。大多數(shù)調(diào)血脂的藥物也是飯中服用較為適宜。此外，雙胍類降糖藥，如二甲雙胍等，適宜的服用時間為餐中。由于服用二甲雙胍對胃部可能帶來不適反應(yīng)，所以在餐中服藥，能夠使胃部受到的刺激減小，使一些不良反應(yīng)減少。飯后服用的藥物：如果藥品說明書未作出特殊標明，通常餐后均可服用。但對腸胃刺激較大的藥物，如芬必得、保泰松、消炎痛等以及補血藥鐵制劑應(yīng)餐后立即吃，避免出現(xiàn)不適反應(yīng)。此類情況處方應(yīng)該標明具體的服用時間段，是早晨還是晚間，否則病人會誤以為一天中任何時間都可以服用，內(nèi)科處方中出現(xiàn)此類問題的情況較多，占不合格處方的19%。

2.2.2 聯(lián)合用藥不合理

聯(lián)合用藥是指病人在一種或者多種疾病的治療中同時或相繼服用兩種或兩種以上的藥物。聯(lián)合用藥不合理的情況有：沒有必要的進行多種藥物合并服用；不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥，致使藥物間發(fā)生相互作用而引起不良反應(yīng)。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師在聯(lián)合用藥不合理這一問題上沒有給予足夠的重視，主要是因為沒有及時對信息進行更新，未能完全深讀藥品說明書的使用范圍，現(xiàn)將處方中發(fā)生的配伍反應(yīng)藥物舉例如下：（1）化潑尼松以乙醇為溶媒，乙醇加速β內(nèi)酰胺類藥物的水解，與青霉素G溶解在一起，使青霉素G水解，加速效價降低。（2）內(nèi)科胃潰瘍患者應(yīng)用膠體果膠鉍膠囊聯(lián)合奧美拉唑膠囊，膠體果膠鉍在酸性介質(zhì)中具有較強的膠體特性，可在胃黏膜上形成一層牢固的保護膜，同時還能與表皮生長因子形成復(fù)合物，有助于表皮生長因子在潰瘍部位的聚集，促進潰瘍面的愈合，而奧美拉唑是質(zhì)子泵抑制劑，抑制胃酸的分泌，因此二者不宜連用。（3）針對癲癇用藥要選擇不同作用機制的癲癇藥物，才可能獲得療效的疊加。其次，如果兩種癲癇藥物有相同的不良反應(yīng)，或者二者在人體內(nèi)可能產(chǎn)生復(fù)雜的相互作用，就不能聯(lián)合使用。最后，不能一味追求完全控制。一般說來，兩次單藥治療失敗，預(yù)示著患者可能屬于難治性癲癇，這種情況下要做到“無發(fā)作”是很困難的。有時候，雖然有發(fā)作，但是頻率已經(jīng)下降到對患者日常生活基本沒有影響的水平，就沒有必要繼續(xù)增加藥物劑量和種類，以免發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，抵消了治療效果，要在療效和不良反應(yīng)之間找到最佳的平衡點。

2.2.3 濫用退熱劑

臨床舉例：患者發(fā)燒不退醫(yī)生給予聯(lián)合使用退燒藥，都含有對乙酰氨基酚，對乙酰氨基酚過量而致使患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，一天中使用對乙酰氨基酚量不應(yīng)多于2g,服用過多會損害到肝臟，情況嚴重的甚至?xí)斐苫颊呋杳曰蛩劳觥Ｌ貏e是老年人，由于肝腎功能減退，代謝及解毒能力下降，更易于被藥物損害，所以過多的服用該種藥物會產(chǎn)生非常嚴重的后果，這類處方問題的出現(xiàn)，主要是因為醫(yī)師對于復(fù)方制劑的組方及含量認知不夠。

2.2.4 選藥不當(dāng)（孕婦、老人、兒童）

臨床中針對孕婦及患有胃潰瘍的老年人及5歲以下兒童不宜使用甲硝唑，雖然甲硝唑抗菌活性較好，但在實驗中發(fā)現(xiàn)該類藥物對孕婦胎兒有致畸作用，對兒童生長發(fā)育有影響，對老年胃潰瘍有刺激加重作用。

3 討論

臨床上，用藥不合理的情況非常多，輕者使病人承受不必要的痛苦，嚴重者可能釀成醫(yī)療事故，造成藥物災(zāi)害，不僅威脅病人生命安全，還會造成整個社會巨大的損失。目前不合理用藥主要包括以下幾個方面：

（一）用藥不對癥；（二）使用的藥物缺乏確切療效；（三）用藥不足；（四）用藥過分，用藥過分主要分為三種情況：（1）給藥劑量過大；（2）療程過長；（3）無病用藥；（五）使用毒副作用過大的藥物；（六）合并用藥不適當(dāng)；（七）給藥方案不合理；（八）重復(fù)給藥；（九）高起點用藥；（十）基本藥物使用率較低。

總之，用藥不合理對疾病治療不利、浪費醫(yī)藥資源、增加不良反應(yīng)或并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重情況下會造成藥療事故。為促進合理用藥，保證患者安全，臨床藥師需要加強對用藥處方的管理。

（1）認真審核處方[6]：藥師正確執(zhí)行處方醫(yī)囑，充分利用藥學(xué)知識，對用藥認真審查。

（2）及時與與臨床醫(yī)生溝通：臨床醫(yī)生工作忙，臨床藥師如果發(fā)現(xiàn)問題要及時告知醫(yī)生，要經(jīng)常下病房建立患者藥歷，定期進行處方分析，及時發(fā)現(xiàn)不合理用藥實例，并分析原因，供臨床醫(yī)師參考，為臨床醫(yī)師提供用藥方面的意見，制定最佳給藥方案[7]。

（3）進行合理用藥咨詢：通過不斷學(xué)習(xí)，提高對合理用藥知識的掌握度，不斷深入臨床查改臨床醫(yī)生用藥的準確性，與臨床醫(yī)生配合做好合理用藥工作[8]。