回腸造口周圍刺激性皮炎1例患者的護理體會

孫韜

(云南省第二人民醫院，云南 昆明）

0 引言

回腸造口術是將末端回腸拖出腹壁作一個造口,以達到排泄、轉流腸內容物的目的,是某些結腸、直腸疾病必需的手術。造口并發癥發生極為普遍，而其中發生率最高的是造口周圍皮膚并發癥。其中，刺激性皮炎又稱糞水性皮炎，是造口術后最常見的并發癥之一，由于糞便經常刺激而引起造口周圍皮膚的糜爛，占造口周圍并發癥的22%，臨床上以回腸造口為多見[1,2]。腸造口手術后如出現造口愈合不良則會引發急性造口回縮伴皮膚黏膜分離，造口袋黏貼不牢，糞水收集困難導致腸液及糞水外漏。因回腸腸內容物稀薄，且含有大量的消化液，腐蝕性較強，侵蝕皮膚引致皮炎的發生[3]。本個案患者為出院后12d，造口發紅及疼痛來造口門診治療。

1 一般資料

患者范某，男性，56歲，退休職工，北京醫保，經濟狀況良好。身高170cm，體重67.5kg，身體質量指數（body mass index，BMI）為23kg/m2，體重正常[4]。 患者半年前無明顯誘因出現間斷血便，為鮮血混合大便，無血塊，1-2次/d，無明顯乏力、消瘦、心慌、頭暈、腹痛、腹瀉，未予重視，近1周癥狀加重，為鮮紅色稀便，5-6次/d，伴有乏力、里急后重，4月11日到門診行腸鏡檢查，可見直腸距肛門7-11cm可見一菜花狀腫物，大小約4×4cm,占腸腔1/2,考慮直腸癌。于2019年04月28日在外院全麻下行“腹腔鏡檢查+直腸癌根治術+回腸造口+腹腔引流”，手術過程順利，于2019年5月10日出院，醫囑保護造口，降糖降壓，繼續應用抗生素一周。患者于5月22日造口周圍皮膚發紅伴疼痛感1d來造口門診就診，診斷為造口周圍刺激性皮炎。

既往史：高血壓、糖尿病、白塞病、痛風、否認過敏史。既往無吸煙史、有飲酒史，每天2兩酒，現已糾正。

2 原因分析

回腸造口排泄物刺激性很大，一旦與皮膚接觸，1h內即可引起紅斑，數小時即可引發皮膚表面潰瘍。刺激性皮炎的原因：回腸造口排泄物的強腐蝕性；造口外露粘膜的高度：坐位時造口周圍皮膚不平整；底盤圈剪裁形狀或大小不當：支撐棒留置的時間及移位；造口位置低，護理不當；造口并發癥：造口回縮、皮膚黏膜分離等。

3 護理問題

患者腸造口周圍紅斑，擔心造口并發癥問題，較為焦慮，反復詢問造口情況。目前存在護理問題：（1）焦慮、擔心；（2）疼痛；（3）皮膚完整性受損；（4）知識缺乏；（5）潛在并發癥。

4 護理目標

控制排泄物滲漏，充分保護好皮膚；心理護理，有效的心理疏導，增強患者信心；簡單向病人及家屬介紹造口更換過程及相關知識，消除其焦慮心理；加強營養，促進造口周圍皮膚愈合；選擇合理的造口底盤，準確測量造口大小；預防刺激性皮炎復發；預防造口并發癥（旁疝、凹陷)。

5 護理措施

5.1 造口周圍并發癥處理

5.1.1 第一次處理（5月22日）

（1）造口評估[6]患者進行“直腸癌根治術”后，在右下腹行“回腸造口”，大小25×20×10mm，造口黏膜紅潤、光澤，有大量黃色腸黏液和稀便排出，排出無規律，滲漏于底盤全部，有疼痛感，疼痛評分2分，周圍皮膚不平整，有浸漬，造口周圍皮膚紅斑明顯，面積在25%-50%之間，生理鹽水清洗后發現患者腸造口回縮且較輕的皮膚黏膜分離情況。患者心理焦慮及擔心腸造口周圍皮膚不愈合。應用腸造口周圍皮膚評估工具DET總評分12分。

（2）造口周圍并發癥處理：①用生理鹽水或者濕紙巾清洗造口及周圍皮膚；②使用造口粉均勻涂抹造口，保持周圍皮膚干爽，減輕滲出物對皮膚的刺激；③無酒精皮膚保護膜在皮膚表面形成保護層，免受排泄物侵蝕；④可塑貼環、防漏膏及水膠體使皮膚變平，防止滲漏及消炎；⑤兩件式凸面底盤貼合皮膚，防止排出物的滲漏；⑥搭配腰帶、增加壓力糾正效果；⑦雙手捂住底盤3-5min，使其完美貼合皮膚，不易脫落[5,6]。

5.1.2 第二次處理（5月24日）

（1）造口評估 右下腹回腸造口大小25×20×10mm，造口黏膜紅潤、光澤，有中等量黃色腸黏液和稀便排出，排出無規律，少量滲漏于底盤，輕微疼痛感，疼痛評分1分，周圍皮膚不平整，少量浸漬，造口周圍皮膚紅斑變淺，面積小于25%，生理鹽水清洗后發現患者腸造口回縮且皮膚黏膜分離情況稍好。患者醫從性高，積極配合治療，應用腸造口周圍皮膚評估工具DET總評分8分。

（2）造口周圍并發癥處理 ①用生理鹽水或者濕紙巾清洗造口及周圍皮膚；②使用造口粉均勻涂抹造口保持周圍皮膚干爽，減輕滲出物對皮膚的刺激；③無酒精皮膚保護膜在皮膚表面形成保護層，免受排泄物侵蝕；④可塑貼環使皮膚變平，防止滲漏；⑤兩件式凸面底盤貼合皮膚，防止排出物的滲漏；⑥搭配腰帶、增加壓力糾正效果；⑦雙手捂住底盤3-5min，使其完美貼合皮膚，不易脫落。

5.1.3 第三次處理（5月27日）

（1）造口評估 右下腹回腸造口大小25×20×10mm，造口黏膜紅潤、光澤，有少量黃色腸黏液和稀便排出，排出無規律，稍微疼痛感，疼痛評分1分，周圍皮膚不平整，造口周圍皮膚紅斑退去，生理鹽水清洗后發現患者腸造口回縮且皮膚黏膜分離情況好。患者心理放松，自主學會動手操作處理造口并發癥，應用腸造口周圍皮膚評估工具DET總評分4分。

（2）造口周圍并發癥處理護理方法同前。

5.1.4 第四次處理（5月29日）

（1）造口評估 右下腹回腸造口大小25×20×10mm，造口黏膜紅潤、光澤，有極少量黃色腸黏液和稀便排出，排出無規律，無疼痛感，疼痛評分0分，周圍皮膚不平整，造口周圍皮膚好，生理鹽水清洗后發現患者腸造口回縮且皮膚黏膜分離愈合情況好。患者心理自信，獨自動手操作處理造口并發癥，應用腸造口周圍皮膚評估工具DET總評分2分。

（2）造口周圍并發癥處理 護理方法同前。

5.2 心理護理

有研究發現良好的心理狀態有利于激活機體的免疫系統，使免疫能力增強，從而降低造口并發癥發生率[7]。每次處理腸造口并發癥時都與患者進行溝通，耐心傾聽解答患者提出的有關護理問題，及時解除患者思想顧慮，使之能積極配合治療和護理。

6 健康指導

（1）進餐要規律：恢復期和康復期的造口患者可按正常餐次用餐，進食時應充分咀嚼食物，做到細嚼慢咽。（2）食用適量的膳食纖維：適量的膳食纖維可以調整腸道功能狀況，減少便秘和腹瀉發生，注意將蔬菜切細即可。（3）補充充足的水分：可以軟化大便，防止便秘。（4）限制飲酒。（5）避免高脂肪飲食。（6）出院后由于腸道功能還未完全恢復，飲食應以軟、爛容易消化為宜，把握少食多餐的原則，不吃生冷、油膩、辛辣的食物。隨著腸道功能恢復至完全正常，飲食均衡即可，無需特殊禁忌。（7）出現腹瀉時，應從飲食中找原因，腹瀉嚴重者要看醫生，遵醫囑吃些收斂的藥物。（8）發生便秘時，要注意多喝水，多吃些水果、蔬菜，增加活動，必要時要看醫生，遵醫囑吃些緩瀉藥物。（9）預防為主：選擇合適體位，及時更換造口袋，防止糞便刺激皮膚，保持造口周圍皮膚干燥。（10）教會患者及家屬更換造口袋的技巧，樹立自我檢查意識[8]。

7 護理評價

患者后期返回醫院化療，無不適主訴，通過耐心的心理護理，對造口周圍皮膚恢復較為滿意。飲食量增加，活動耐力有所增加。腸造口回縮及皮膚黏膜分離情況較好，造口黏膜紅潤、光澤，造口并發癥處理效果滿意。

8 討論

通過對本案患者的管理，充分認識到在造口護理中護士所能發揮的作用，與患者的交流與有效溝通，建立互相信任，能提高患者的醫從性，對于疾病的恢復有很大的幫助。作為一名ET，通過此病例不僅充分認識到醫務人員必須對造口評估、造口護理產品合理選擇、裁剪技術等方面認真學習和探討，提高造口處理能力。同時，全身因素的評估在造口并發癥的處理中至關重要，要結合患者全身情況、基礎疾病、營養狀況制定相應的個性化措施，只有掌握并應用大量的相關專業知識，為患者提供生理及心理支持，才能幫助患者積極面對疾病，配合治療，提高生活質量。