冠心病合并房顫患者行左心耳封堵聯合支架植入一站式手術的護理體會

姚燕，孟潔

（江蘇省蘇北人民醫院 CCU，江蘇 揚州 225000）

0 引言

房顫是心內科常見病，好發于中老年人。根據2014年《中國心血管病報告》，國內30～85歲成年人房顫患病率為0.77%，基于此患病率和中國人口規模，估算我國房顫患者數量為800萬～1 000萬[1]。2016 ESC房顫管理指南[2]提出，男性CHA2DS2-VASc 評分≥2 分，女性≥3分，提示房顫血栓高危，推薦長期抗凝治療（Ⅰ，A）。然而長期抗凝治療會增加患者發生出血并發癥的風險，并且需要定期監測凝血功能，治療費用昂貴，即便目前已有新型抗凝藥物不需要規律監測凝血功能，但也不能減少患者發生出血并發癥的風險[3]。有調查數據表明，我國房顫患者抗凝治療率不足10%，且22.1%的患者在治療后3個月停藥，治療后1年、2年的停藥率則分別高達44.4%、60%[4]。近年來新興的左心耳封堵技術通過隔絕左心耳和心房的血流交通來預防血栓栓塞性不良事件的發生，但該技術的順利實施要求醫護人員操作非常嫻熟，并且冠心病合并房顫患者多為老年人，腦卒中和出血發生風險較高，良好的圍手術期護理干預是提高手術成功率和有效率、促進患者預后的重要保障。

2019年12 月至2020年6月，蘇北人民醫院對6例心房顫動合并冠心病患者實施了左心耳封堵聯合支架植入一站式手術，手術效果滿意，現將護理方法及體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇本院2019年12月至2020年6月收治的6例冠心病合并房顫患者，其中男4例，女2例；平均年齡（69±9）歲；房顫病史平均（13±2）年，合并有腦栓塞4例，高血壓病4例，肺部感染2例，高血脂病1例；心臟彩超示左室內徑LVD（51.5±5.5）mm，左室射血分數LEF（50.5±9.5）%。6例患者CHA2DS2-VASc（血栓栓塞風險）評分為（4.5±0.5）分，HAS-BLED（抗凝治療出血風險）評分為（4.5±1.5）。6例患者CT心臟增強均顯示冠狀動脈血管存在中重度狹窄，均有心絞痛發作病史。

1.2 手術方法。指導患者平臥，碘伏消毒后鋪巾，采用局部麻醉方式（1%利多卡因），選擇左側橈動脈實施穿刺，成功后置入6F動脈鞘管并注射肝素，5FTIG造影導管分別行左右冠狀動脈造影術。觀察造影結果，在冠脈病變處行球囊導管擴張形成及支架植入術，重復造影見病變殘余狹窄為O，未見夾層、血栓、氣栓。繼續行左心耳封堵術，于鎮靜麻醉下插入食道超聲探頭以指導房間隔穿刺及評估左心耳形態，選擇右側股靜脈實施穿刺，成功后置入6F鞘管，沿導絲送入Swarts長鞘至上腔靜脈，退換房間隔穿刺針，在X線及食道超聲的監測下行房間隔常規穿刺，送入導絲至左上肺靜脈，退長期內鞘，沿長鞘送入豬尾巴導管，造影過程中調整長鞘至左心耳（其間監測左心房壓力保持10 mmHg以上），以右肩位及肝位行多角度造影，選擇合適大小的封堵器，將封堵器沿鞘管送至左心耳并展開，X線、超聲示封堵器形態好且良好固定，不影響二尖瓣啟閉、肺靜脈開口，牽拉試驗后，再次造影見封堵器形態好，食道超聲多角度檢查及造影證實封堵器位置固定良好，未見明顯殘余漏，符合COST原則后釋放封堵器。術畢，撤鞘管，穿刺點加壓包扎，患者全麻蘇醒后入住CCU。6例患者中有1例植入支架后撤出橈動脈鞘管時發生橈動脈痙攣和迷走神經反射，表現為心率減慢、血壓下降，予補液、多巴胺、阿托品處理后好轉。6例患者均未發生心包填塞并發癥，術后給予心電監護并實施抗感染、抗凝等治療，3～6 d出院，出院后1個月檢查心電圖和食道超聲，均未發生相關并發癥。

2 結果

6例患者施行左心耳封堵聯合支架植入術，并輔以全面的針對性護理后全部康復出院，且未發生相關并發癥。

3 護理

3.1 術前護理。①安全管理。本組多數患者合并腦栓塞、高血壓等疾病，跌倒風險大。所以患者入院后密切監測生命體征，重視不適主訴，觀察心絞痛發作情況，如頻率、時間、疼痛特點和發作類型等；觀察心電圖波形變化和心肌損傷標志物水平變化。提供生活照護，避免過勞、情緒激動、寒冷刺激，保持大便通暢，以免誘發心絞痛；②完善術前檢查及術前準備。冠脈支架植入術及左心耳封堵術前必須進行相關影像學和血液檢查，明確心功能和左心耳的解剖情況。護理人員協助完成心功能、凝血功能、肝腎功能和血常規等檢查化驗。由于患者高齡，部分還有腦梗死、肺部疾病等病史，故術前依據患者情況實施相應的檢查，如頭顱和胸部CT、磁共振、肺功能檢查等，以充分評估患者手術風險。因術后需下肢制動，故術前開始指導患者練習床上大小便。患者為全麻，術前8 h禁食、6 h禁飲。入導管室前建立可靠的靜脈通路；③術前心理護理。本組病例由醫護人員與患者及家屬共同介紹手術過程、手術目的、手術配合要點等，講解技術優勢和成功案例，消除患者的心理壓力和負擔，確保患者能夠積極配合手術治療。

3.2 術后護理

（1）常規護理。術后留觀至患者神志清楚，方可由平車送至監護室。術后24 h給予常規心電監護，密切觀察心率、血壓、呼吸和氧飽和度情況。協助患者采取去枕仰臥位4～6 h，并將患者頭偏向一側，禁食禁飲4-6小時后可逐漸進食流食和普食，予持續低流量吸氧。

（2）穿刺部位的護理。冠脈支架植入術行橈動脈穿刺，術后予動脈壓迫器壓迫，常規給予患者體位墊，抬高術側肢體以緩解末梢腫脹，指導患者進行手指關節活動訓練，評估手背動脈搏動，觀察穿刺處及前臂有無腫脹出血，每兩小時根據穿刺點情況適當松解壓迫并記錄，至術后6 h酌情取下壓迫器，評估有無假性動脈瘤形成。左心耳封堵術行股靜脈穿刺，術后予彈力繃帶包扎并妥善固定砂袋4～6 h，以達到壓迫止血的目的，同時要加強巡視，及時發現和處理滲血、血腫等不良情況。

（3）術后并發癥的觀察與護理。①心包填塞：左心耳是左心房延伸出來的盲端，耳壁有厚有薄，手術操作時極易導致較薄處的耳壁破損。研究[2]顯示，左心耳封堵術后易發生心包積液，發生率為1.02%。因此患者返回病房時，監護室護士與導管室護士詳細交接。本護理單元在參考朱歡歡等[6]對心包填塞患者急救護理的安全管理基礎上，修訂心包填塞急救流程并培訓實施，配備心包穿刺急救箱，將心包填塞急救物品集中放置并定點存放。術后第2 d，通過超聲心動圖檢查封堵器位置和心包填塞發生情況。本組6例患者術中及術后未發生心包填塞情況；②心律失常：通過心電圖觀察患者心率、心律的情況。警惕異常心電圖，并注意觀察患者有無心悸、胸悶、氣短、氣促、嚴重心律失常等情況，及時告知醫生進行檢查；③封堵器移位、脫落 封堵器脫落在不同位置會導致不同的臨床表現，如脫落在胸或腹主動脈時可無明顯異常，但可在TTE（經胸心臟超聲心動圖）時發現；脫落在左心房或心室內可因左房室瓣功能障礙或左室流出道阻塞而表現為心慌、胸悶，更有甚者會因室性心律失常而危及生命。術后嚴密監護患者有無上述癥狀，如有必要，可行床旁心臟超聲予以確診，確診后及時通過介入或外科手術進行處理；④出血：術后監測患者腎功能，評估患者出血風險，并根據監測和評估情況以及患者實際情況進行個體化抗凝治療。術后護理人員每小時檢測患者瞳孔是否等大等圓，詢問患者有無頭痛、肢體無力等腦出血先驅癥狀，大小便顏色是否正常，并定時為患者測量血壓，合理補液。嚴格按流程實施各項護理操作，并注意動作輕柔，適當延長按壓止血時間；⑤栓塞：術后遵醫囑實施皮下注射和口服抗凝藥物治療，及時完成檢查、化驗，監測國際標準化比值（International normalized ratio，INR）是否達標。術后第1、3日，超聲心動圖檢查封堵器形態和位置有無異常以及是否發生血栓。根據患者的傷口情況個體化指導患者床上及下床活動。觀察患者有無口角歪斜、神志不清楚、言語不清晰、四肢無力、胸悶、胸/頭痛、呼吸困難等血管栓塞癥狀，如有異常及時處理；⑥急性腎功能損傷：對比劑腎病危險因素主要有：高齡、心衰、高血壓、對比劑因素、糖尿病等。在介入患者圍手術期應評估患者腎功能，根據患者病情選擇水化方法，科學、準確記錄出入量，保證術后短時間內攝入足夠入量，以便通過快速稀釋體內的對比劑來降低其粘度，進而可以減輕患者的滲透性利尿，提有效高血容量，同時有利于對比劑快速排出，減輕或避免對比劑對腎功能的損害，保障術后患者安全。

4 討論

本組6例病例行左心耳封堵聯合冠狀動脈支架植入術“一站式”手術，以左心耳封堵術替代口服抗凝藥，術后再實施皮下注射聯合口服抗凝藥物治療，既解決了冠脈病變導致的不穩定心絞痛癥狀，又有效的預防血栓及出血并發癥。護理人員通過加強護理，如術前安全管理，對患者進行全面檢查和心理疏導，術后加強生命體征、患者病情和各項異常情況的監測，尤其是注意觀察支架植入術及左心耳封堵術后并發癥的早期癥狀，做到及早識別并做好準備，結果使所有患者均能順利完成手術，術后未發生并發癥、死亡及其他相關事件，護理效果顯著。然而，該技術在我國尚屬于起步階段，因此，在術后長時間追蹤隨訪、加強復查、用藥依從性等方面值得繼續探索。