頸內靜脈植入式輸液港在乳腺癌患者護理中的應用

馬柳丹 吳凱佳 孫木吟 黃麗萍 許楚敏

汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院，廣東 汕頭515031

植入式靜脈輸液港（implantable venous access port，IVAP）是一種可以完全植入體內的閉合靜脈輸液系統，臨床主要用于化療藥物、完全腸外營養液輸注，可防止刺激性藥物對外周靜脈的損傷［1］，經頸內靜脈植入IVAP 是目前安全、常規的植入路徑［2］。IVAP 在使用過程中會發生相關并發癥，可能會影響正常治療，并造成患者痛苦，增加經濟負擔，IVAP 的正確應用和維護可減少并發癥的發生。現回顧分析我科240 例經頸內靜脈IVAP 的乳腺癌患者，在應用過程中觀察并發癥，探討其處理措施，報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年3 月至2017 年10 月我院收治的240 例經頸內靜脈IVAP 的乳腺癌患者，均為女性，年齡21～76 歲，平均年齡（51.4±8.7）歲；均接受多療程化療及長期間斷輸液治療，IVAP 留針時間4～54 個月，平均（23.6±10.2）個月。

1.2 入選標準 納入標準：①病理確診為乳腺癌且需要行術后多程化療；②晚期乳腺癌需要行多程化療；③乳腺癌患者需要長期或重復輸液或完全胃腸外營養液等。排除標準：①有全身感染、菌血癥或敗血癥；②有凝血功能障礙或上腔靜脈壓迫綜合征或嚴重的肺阻塞性疾病；③預穿刺部位皮膚有感染或曾經放射治療；④預插管部位有血栓形成跡象或有外傷手術史；⑤患者對輸液港材料有過敏反應；⑥患者體形不適宜任意規格輸液港的尺寸。

1.3 方法 患者全部選用植入式單腔三向瓣膜式IVAP（美國：巴德），與之配套的一次性無損傷穿刺針，征得患者及家屬同意簽字后，IVAP 由醫生在手術室進行，采用B 超引導下經皮穿刺頸內靜脈（優選右側頸內靜脈），在導絲指引下將導管放入血管，導管頭端位于上腔靜脈中下1/3 與右心房的交界處，在鎖骨下窩建立注射座囊袋，皮下組織厚度為0.5～1.0 cm，并通過皮下隧道使導管與注射座連接，注射座置入囊袋后用絲線與周圍組織縫合固定。

1.4 IVAP 使用維護 IVAP 在臨床使用維護按照專家共識進行［3］，對護理過程中出現并發癥的表現、原因進行分析，必要時借助X 光片、B 超、CT 檢查及血液學培養結果，對并發癥做出判斷，并行相應處理，記錄轉歸。

2 結果

240 例患者經右側頸內靜脈IVAP222 例，占92.5%；經左側頸內靜脈IVAP 有18 例，占7.5%。共有35 例次出現IVAP 相關并發癥：囊袋血腫1 例，導管堵塞5 例；回抽障礙共13 例，其中側孔緊貼血管壁8 例、纖維蛋白鞘5 例；感染共8 例，其中局部感染例5、導管相關性感染3 例；血栓形成2 例；導管斷裂移位、脫落共3 例，藥物外滲3 例；經過相關治療后有23 例IVAP 繼續使用，10 例行手術拔除IVAP，2 例行介入取出IVAP。見表1。

3 討論

蒽環類、紫杉類及長春瑞濱是目前乳腺癌最常用的化療藥物，這些藥物血管毒性大，極易引起外周靜脈炎［4］，IVAP 可明顯減輕化療藥物對血管壁造成的損害，但IVAP 在應用中會產生相關的并發癥。較早發生的有囊袋血腫，一般出現在IVAP 植入后24 小時內，與術中止血不完全、患者凝血功能障礙或上肢劇烈運動牽拉有關，對于術中止血不徹底者經局部沙袋壓迫并加強止血后通常能自行吸收，可繼續使用IVAP。

IVAP 堵塞及回抽障礙均是常見的并發癥，導管堵塞分為血栓性和非血栓性，發生率可高達14%～36%［5］，對于非血栓性部分堵塞患者可采用50U/mL 肝素鹽水反復沖管，而血栓性導管堵塞患者采用2500U/mL 尿激酶以三通負壓方式反復灌注處理，本組有3 例患者復通繼續使用，2 例無效，手術取出IVAP；IVAP 輸液使用前后用不少于20mL 的生理鹽水或肝素鹽水脈沖式沖管并正壓封管；輸注不同藥物之間應用等滲鹽水沖管；治療間歇期應按規程每月沖管1 次；患者出現劇烈咳嗽或惡心嘔吐，應進行預防性沖管以防血液反流堵塞導管［3，5］。回抽障礙指無法抽到回血，為本組發生率最高并發癥，占5.4%，可能因為無損傷針穿刺不當引起。蝶形針穿刺時宜采取左手拇指、食指和中指固定注射座成三角形，右手持無損傷針自三角形的中心部位垂直刺入，感覺碰到底部時即可停止進針［6］。也可因為回抽時導管末端側壁孔緊貼血管壁所致，通過讓患者活動上肢并有意識咳嗽，頭低腳高體位用10mL 注射器先以脈沖式推注3～5mL 生理鹽水，暫停3～5 秒后緩慢回抽注射器1～2mL，固定不動，在負壓狀態下等待5～10秒如無回血，重復上述操作；此外需要考慮導管纖維蛋白鞘，多由于患者高凝狀態和血管壁損傷等所致［5］，用2500U/mL 尿激酶2mL 緩慢注射溶解纖維蛋白鞘，20 min 后抽吸可見回血后方可使用，并皮下注射低分子肝素1 周。

表1 經頸內靜脈植入式輸液港使用常見并發癥及處理

IVAP 感染是導致IVAP 拔除的最主要原因之一［7］，分為局部感染和系統性感染，局部感染表現為底座皮膚穿刺點紅腫伴疼痛，部分病例合并底座部分外露，對此予以局部消毒更換敷料，底座外露宜先采用局部清創，分離囊袋皮瓣，重新縫合皮膚，傷口護理及全身性抗生素治療，對于處理有效可繼續使用IVAP。IVAP 使用中應嚴格執行無菌操作技術，每7 天更換1 次無損傷針，對化療后白細胞減少的患者伴局部穿刺點及注射座周圍皮膚紅腫、熱痛，考慮有感染發生，予全身抗感染治療［8］。對于患者出現高熱、寒戰，伴有白細胞升高，排除呼吸道、消化道和泌尿系統部位明確感染灶，考慮導管相關感染，行外周血培養，根據藥敏結果選用抗生素全身抗感染。近年文獻報道采用“抗生素鎖”技術，即高濃度抗生素持續灌注于導管腔數小時，有一定的治療效果［8］。如果經抗感染治療難以控制或反復出現導管相關感染，說明導管表面或管腔內有頑固性細菌群存在，應取出IVAP。IVAP 植入過程可能會造成一定程度的血管內皮損傷，化療藥物也可能破壞血管內皮，此外導管末端的位置不佳均與血栓形成有關［5］。部分患者可伴有同側肩膀頸部和顏面部腫脹痛，導管相關性血栓形成經可通過B 超協助診斷，可采用20 mL 注射器注入（5000 U/mL）尿激酶2 mL 并保留15 min，后將IVAP 中的尿激酶和血塊等抽出，可重復灌注尿激酶，導管復通后，用20 mL 以上的肝素生理鹽水以脈沖方式沖凈導管并正壓封管［5，9］。預防性使用尿激酶等纖溶藥物是否能預防導管相關性血栓形成，目前尚沒有足夠的數據支持［10］。導管斷裂移位、脫落是IVAP 最嚴重的并發癥之一［11，12］。與導管材料及導管在穿刺點處皮下成角，長期活動受摩擦有關，另外使用小型號的注射器沖管時，產生較大的壓力，增加了導管脫落或者破裂的危險［11，12］。本組3 例發生導管斷裂移位、脫落，表現為回抽無回血，推注時局部皮膚腫脹，通過臨床觸診及胸部X 線明確，均通過切開頸內靜脈或介入手術取出斷管。IVAP 滲漏的發生率相對較低［13］，本組發生率為1.3%，預防包括術中忌用血管鉗鉗夾及銳器觸碰導管，選擇合適長度的專用無損傷針來穿刺注射座，沖管及推注藥物必須使用10mL 以上的注射器，以免產生過大的壓力，導致導管發生破裂，禁止高壓注射造影劑。如果發生化療藥物外滲，必須立即停止輸注，局部封閉治療，并予以輸注解毒藥［13］。

綜上所述，對IVAP 相關并發癥加強觀察，分析發生原因，根據不同的并發癥采取對應的護理對策，不斷總結并發癥的干預管理措施，積極預防減少并發癥發生。