單側彎角椎體成形治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折

張慶峰，張震，李德民，李偉，楊超群，劉彬禮，張陽

（濟南市第三人民醫院/濟寧醫學院附屬醫院，山東 濟南）

0 引言

經皮椎體成形術（PVP）由于其微創、手術簡單、療效確切、術后恢復快特點，明顯優于骨折切開復位內固定手術，成為老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）的主要治療方式，取得了令人滿意的效果。自2018 年10 月至2019 年6月我院對59 例單椎體壓縮性骨折老年患者進行彎角椎體成形術治療，均取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入自2018 年10 月至2019 年6 月我科行單側彎角椎體成形的椎體壓縮骨折病例59 例，男11 例，女48 例。均為單節段椎體，骨折椎體為胸7-腰5 椎體。

納入標準：①患者椎體壓縮骨折影像學與臨床表現一致，CT 或磁共振成像（MRI）檢查無大塊骨折突入椎管；②年齡≥60 歲；③患者視覺疼痛評分（Visual Analogue Scale,VAS）≥6 分。④無神經功能損害癥狀及體征。

排除標準：①其他病變導致的椎體壓縮骨折；②椎體壓縮75%以上；③有感染的臨床表現；④有無法耐受手術的嚴重慢性疾病；⑤凝血機制明顯障礙。

1.2 手術方法

患者取俯臥位，C 臂機透視下體表標記確認骨折椎體的一側椎弓根體表投影，1% 的利多卡因局部浸潤麻醉。在C臂機透視引導下穿刺針經椎弓根縱軸穿刺進入椎體，使針尖停留在該椎體后緣（側位透視）前約5 mm 處，然后將穿刺針芯拔出，置入彎角輸送裝置，確保其尖端在正位透視時越過椎體中線，側透視位于椎體前中約1/3 處，位置調整好后，抽出彎角輸送裝置金屬內芯。將骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）多點注射充填至責任椎體，見圖1、圖2。

1.3 主要觀察指標、隨訪情況

本組患者經過約3～1 2 個月的隨訪，平均隨訪時間（6.0 0±3.0 7）個月，隨訪時間為術后即刻、3 個月，采用VAS 疼痛評分臨床療效評定，Cobb 角測量、椎體形態評價。術后1 d 佩戴腰圍下床適當行走，避免久坐，3 個月內仍以休息為主，注意功能鍛煉。嚴格預防骨質疏松治療。

1.4 統計學方法

應用統計軟件SPSS 22.0 進行數據統計學分析，手術前后各項指標行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

隨訪結果：手術前、術后疼痛VAS 評分進行統計分析，有統計學差異（P＜0.05）。術后即刻疼痛均明顯緩解；腰圍保護下下床活動3 個月后疼痛完全緩解。影像測量結果：Cobb 角、椎體高度，術前術后有統計學意義（P＜0.05），有可比性。所有病例沒有神經損傷、感染、肺栓塞等嚴重并發癥發生，有3例出現骨水泥向椎旁及椎體前緣滲漏，未發生骨水泥椎管內滲漏。

圖1 彎角推注器末端正位X 線過中線并接近對側椎弓根內側

圖2 經單側彎角推注對側均勻彌散

3 討論

3.1 直角注射技術的優勢及不足

老年社會骨質疏松癥導致的老年性胸腰椎骨折嚴重影響患者的生活質量，發病逐年上升。1984 年相關學者[1]首次應用PVP 技術治療椎體血管瘤，90 年代開始應用于OVCF 的治療。傳統直向穿刺成功后，使用直角輸送套管，研究之初學者們采取雙側穿刺途徑，椎體內骨水泥注射量大、滲漏少、彌散均勻。隨著臨床研究的深入，一些學者[2-3]發現單側穿刺PVP，也獲得了相同的療效，手術時間、放射線暴露次數、脊髓神經損傷、周圍組織損傷、椎弓根骨折等并發癥均明顯低于雙側穿刺途徑。但單側穿刺由于穿刺通道很難過椎體中線，骨水泥很難達到對稱分布，為達到對側骨水泥盡可能的均勻彌散，加大穿刺的外展角度，使穿刺操難度增加，容易傷及椎弓根內側壁，容易損傷脊髓，對側骨水泥填充較少，易造成對側的骨折。因此一些學者[4-6]創新單側椎弓根穿刺途徑的設計研究，達到雙側穿刺骨水泥彌散效果，減少對側穿刺，均獲得雙側穿刺的治療效果。張慶峰等[7]采取單側分步穿刺使穿刺針末端過椎體中線，減少椎弓根內壁損傷的機會，達到穿刺對側椎體骨水泥均勻彌散，減少對側骨折的風險。

3.2 彎角注射技術的優勢及不足

解放軍總醫院毛克亞教授團隊[8]另辟蹊徑，首次在國內提出彎角注射技術，自主研發并設計了一套配合傳統直向穿刺針使用的彎角輸送套管，專利號CN201310067120.9，由寧波華科潤生物科技有限公司生產。只需在單側穿刺后用彎角推注器將骨水泥注入即可達到對側均勻彌散，規避了以往單側穿刺加大穿刺的外展角度，減少了神經損傷的風險，并且椎體對側骨水泥容易均勻彌散。骨水泥的形態分布更為符合要求。生物力學證據[9]顯示僅少量骨水泥填充即可恢復椎體的強度和剛度。研究證明骨水泥的注入量雖不是主要的，但骨水泥在椎體內均勻彌散才能保證椎體生物力學均衡。骨水泥的注入量一般腰椎在3.00～5.00 mL，胸椎在2.00～4.00 mL。骨水泥不易滲漏，單側彎角注射在不加大穿刺外展角度的前提下使骨水泥在對側彌散，骨水泥形態分布更理想。因此達到了：穿刺風險小；手術時間短；創傷小；放射暴露少；恢復椎體生理功能；椎體均勻強化，減少再次骨折；骨水泥滲漏并發癥降低。同PVP 一樣，與經皮球囊擴張后凸成形術（PKP）技術相比，椎體成形有限，恢復椎體高度不明顯。

3.3 預防治療骨質疏松癥

骨質疏松癥是困擾老年人的主要疾病之一，發病高，主要并發癥為骨折，骨折后的手術治療僅僅是第一步，術后積極抗骨質疏松綜合治療對防止再發骨折尤其重要。臨床常用的抗骨質疏松藥物包括鈣劑、維生素D、雙膦酸鹽類、降鈣素、甲狀旁腺激素、選擇性雌激素受體調節劑等。除重視藥物治療外，膳食均衡，適當戶外運動。定期骨密度檢查，提高治療的有效性。

傳統PVP 手術治療椎體壓縮性骨折可有效緩解疼痛，利于早期活動，降低因臥床導致骨質進一步丟失，骨質疏松進一步加重。彎角PVP 推注方式我們認為是一種臨床值得推廣的新的推注方式，較傳統PVP 優勢明顯。在外科手術的同時積極抗骨質疏松治療才能獲得滿意療效。