基于DRGs 的病案編碼質量監測與分析

王艷，王雋巍

（吉林市人民醫院，吉林 吉林）

0 引言

病案編碼（疾病和手術操作編碼）是對病案信息進行加工處理的過程，病案首頁則是病案信息的核心體現，病案編碼質量直接關乎到病案信息檢索利用和相關疾病分組的醫療費用支付的依據，監測和分析病案質量便能快速提高編碼準確率和利用率。通過診斷相關分組（DRGs），反向檢索病案新的質量監測手段，影響疾病分組的正確性相關因素，可提高編碼人員專業性及編碼水平，積極促進病案質量提升[1-3]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

抽取4385 份時間在2019 年7～12 月的出院患者病案中的1020 例病案作為研究樣本，進行研究調查，按（疾病）診斷相關分組進行導入處理，對病案編碼質量展開分析。

1.2 方法

病案室核查的1020 例病案均實行全面質量監測，并將1020 例病案送至醫院質管部門，通過兩個部門（醫院質管部門、病案管理部門）的聯合核查。核查人員要求安排副主任醫師級別及以上人員搭配抽樣篩查。電子病案和紙質病案分開篩查，對電子病案進行嚴格核查，之后統一篩查結果[4-5]。期間，嚴格按照國際疾病統一分類和國際疾病分類臨床修訂本參考核查標準，詳細整理分析編碼正確性及錯誤原因，將其列入表格中統計分類。

1.3 觀察標準

核查的1020 例病案中，按照核查結果整理核查標準。①編碼錯誤類型分類：醫師填寫問題（選錯、漏填）、編碼問題（錯編、漏編）、系統問題；②編碼缺陷構成：通過對1020 例病案統計分析發現，共計69 條編碼缺陷，手術及操作（錯編、漏編）、疾病診斷（漏編、主要診斷錯編、其他診斷錯編）、主要診斷選擇錯誤；③6 名編碼人員的編碼錯誤率。

2 結果

2.1 編碼錯誤類型分類

依據編碼錯誤類型顯示，編碼錯誤原因主要包括醫師填寫問題（選錯、漏填）、編碼問題（錯編、漏編）、系統問題，按照參照標準可得以下錯誤率，如下表1。

2.2 編碼缺陷構成

69 條編碼缺陷顯示，其構成因素包括手術及操作（錯編、漏編）、疾病診斷（漏編、主要診斷錯編、其他診斷錯編）、主要診斷選擇錯誤，其編碼錯誤率如下表2 所示。

2.3 編碼人員錯誤率

通過對1020 例標本數進行整理分析可得，每名人員編碼錯誤率（人工編碼錯誤率）雖少，但合計后的錯誤率嚴重影響編碼質量，具體錯誤率分析如下表3。

3 討論

（疾病）診斷相關分組是根據病患年齡、性別、臨床診斷信息、手術操作數據、住院時間及流程、病情變化程度、并發癥、不良反應等因素進行分組的，基礎分組來源于手術編碼和疾病診斷編碼，分組結果依靠編碼決定，其中低風險死亡是（疾病）診斷相關分組的重要指標，而針對病案編碼的質量監測是解決錯誤最有效的手段之一[6-8]。依據本次監測和分析結果可知，編碼錯誤原因可歸結于知識儲備不足，使得產科編碼錯誤率偏高；臨床知識不足，隨意套碼給碼；臨床專業醫師不重視病案首頁填寫；醫院系統升級或更新導致修正數據出現偏差等。根據整理總結的錯誤原因提出以下改進對策，包括加大對病案首頁編碼質控檢查，并建立獎懲機制，依據個人績效實施獎懲，以確保病案編碼質量；增強臨床專業編碼人員之間的相互培訓和交流，提高編碼技巧和綜合素質；隨時保持和臨床醫師的溝通，及時反饋和交流，不斷提升編碼人員的業務水平；完善電子病案系統，提高電子病歷系統實用性和穩定性，促使編碼人員熟練掌握編碼原則和疾病及手術操作分類理論知識，提升醫院綜合水平。本次研究結果顯示，核查的1020 例病案中，依照整理統計結果顯示，病案編碼錯誤類型可分為醫師填寫問題錯誤率2.35%（選錯、漏填）、編碼問題錯誤率1.96%（錯編、漏編）、系統問題錯誤率0.39%；69 條編碼缺陷構成包括手術及操作（錯編17.39%、漏編13.04%）、疾病診斷（漏編15.94%、主要診斷錯編14.49%、其他診斷錯編20.29%）、主要診斷選擇錯誤率18.84%；編碼人員錯誤份數合計為48 份，錯誤率合計為4.71%。

表1 編碼錯誤類型分類（n, %）

表2 編碼缺陷構成（n）

表3 編碼人員錯誤率（n, %）

綜上所述，實行質量監測針對病案編碼后，編碼人員的專業性和積極性顯著優于質量監測前，編碼質量和編碼人員水平均有所提升，病案編碼正確率和也有明顯提高，而專業醫師在監測后書寫錯填率和漏填率也明顯降低，具有推廣價值。