糖尿病合并腎病高血壓患者聯合用藥引起高血鉀癥的1 例病例分析

孫向輝，高明慧

（吉林省白山市中心醫院 臨床藥學室，吉林 白山）

0 引言

糖尿病腎病患者伴有高血壓、白蛋白尿應首選ACEI 和ARB 類藥物，但可能出現高鉀血癥的不良發應，尤其是聯合保鉀利尿藥以及存在感染等情況下，更容易出現。因此在慢性腎臟病患者應用ACEI 和ARB 類藥物聯合其他藥物治療時，應密切監測血鉀。本文就1 例伴糖尿病腎病高血壓患者聯合用藥引起高血鉀癥的病例進行分析。

1 病情介紹

患者李某，男，41 歲，主因“陣發性胸悶、氣短1 年，加重15 d 入院”。該患與入院前1 年無明顯誘因出現胸悶、氣短，活動時加重，休息后可緩解，未系統診斷及治療，上述癥狀經常發作，逐漸出現雙下肢浮腫，于入院前15 d 無明顯誘因上述癥狀加重，伴雙下肢中度浮腫，日常體力活動輕度受限。既往病史：高血壓病史3 年，最高血壓達210/140 mmHg，口服降壓藥物，未系統監測血壓；2 型糖尿病10 余年，平素皮下注射“胰島素”，血糖控制尚可；腎功能不全病史。否認其他病史。

既往用藥史：門冬胰島素早22 U，晚24 U；甘精胰島素24 U 皮下注射；尼群地平片：10 mg，2 次/d，口服；海昆腎喜膠囊：0.44 g，2 次/d，口服。

診斷：（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心功能Ⅱ級，左心大；（2）高血壓3 級（很高危組）；（3）2 型糖尿病；糖尿病腎病；腎性貧血；糖尿病足合并感染；（4）低蛋白血癥，低血糖血癥，高尿酸血癥。

體格檢查：體溫36.3 ℃，脈搏94 次/min，呼吸19 次/min，血壓160/90 mmHg，神志清楚，查體合作。

輔助檢查：心電圖：竇性心律，電軸左偏，I、AVLT 低平倒置。

實驗室檢查詳見表1。

主要治療藥物詳見表2。

診療經過：入院第1 天（8.7）該患血鉀4.65 mmol/L，肌酐142.48 μmol/L，水腫、低蛋白、感染，給予擴冠、降壓、利尿排水、補充蛋白及抗感染等對癥治療，用藥4 d 后（8.11），血壓控制在140/90 mmHg 左右，血鉀升至5.36 mmol/L，蛋白恢復正常，停用人血白蛋白，仍有水腫及感染，繼續利尿排水及抗感染治療。入院第10 d（8.16）行冠狀動脈造影，患者術后飲水少，肌酐、尿素氮明顯升高，血鉀達5.9 mmol/L，于8.18日，呋塞米注射液加量至60 mg，1 次/d 靜脈推注，8.19 日復查血鉀恢復到5.25 mmol/L。血壓130/75 mmHg，水腫消退停用螺內酯與呋塞米，患者于8.20 日要求出院。

表1 實驗室檢查

表2 主要治療藥物

2 討論

該患入院后血鉀持續升高，最高達5.9 mmol/L，已達高鉀血癥。血鉀升高與藥源性及患者病理狀況有關，藥源性高鉀血癥包括鉀攝入過多、鉀排泄減少。該患入院后飲食如常，并無額外補鉀，因此可排除鉀攝入過多因素，考慮該患高鉀血癥與鉀排泄減少及病理狀況有關，具體分析如下。

2.1 鉀的生理及代謝特點

鉀是人體內細胞內液主要陽離子，在維持細胞的新陳代謝、保持細胞靜息膜電位、調節細胞內外的滲透壓及酸堿平衡等方面具有重要的生理功能，過高或者過低均將導致機體各種生理功能紊亂，嚴重時刻危及患者生命。正常人體內血鉀濃度在3.5～5.5 mmol/L，血鉀高于5.5 mmol/L 稱為高鉀血癥。其中90%血鉀由尿液排出，腎臟是維持鉀動態平衡的不可或缺的重要器官[1]。

2.2 高鉀血癥的發生機制

2.2.1 藥源性誘發高鉀血癥：包括鉀攝入過多及鉀排泄減少

鉀攝入過多：若飲食攝入鉀過多、或者輸入庫血等，可導致鉀的凈入量增加，超出腎臟的代償能力，導致高鉀血癥[2]。該患并無飲食高鉀食物亦無輸入庫血，可排除此項。

鉀排泄減少：常見高血鉀的藥物包括：（1）保鉀利尿劑，包括安體舒通和氨苯蝶啶，能拮抗醛固酮刺激遠曲小管和集合管上皮細胞排鉀的作用，導致腎臟排鉀減少；（2）ACEI、ARB 等降壓藥，可以通過抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統，而導致腎臟排鉀減少；（3）β 受體阻斷劑和洋地黃類強心劑，β 受體阻斷劑通過抑制兒茶酚胺刺激的血管緊張肽原酶釋放，從而降低醛固酮合成，非選擇性阻滯藥還可降低細胞攝入鉀；洋地黃類強心藥能通過抑制腎小管上皮細胞基底側膜上的Na+-K+-ATP 酶活性，而間接抑制遠曲小管和集合管上皮細胞排鉀[1]。該患入院后服用坎地沙坦酯、螺內酯及美托洛爾片，入院前并無服用該類藥物而血鉀正常，因此高鉀血癥此類原因可能性大。

2.2.2 病理性高鉀血癥

常見原因包括：（1）慢性腎功能衰竭；慢性腎病患者由于腎小球濾過功能和腎小管重吸收功能的減退，腎臟排泄鉀能力下降，導致血鉀升高[1]。該患存在慢性腎衰竭，尤其是冠脈造影后肌酐值升高后血鉀明顯升高，考慮此原因可能性大；（2）酸中毒：慢性腎衰竭患者都有不同程度的酸中毒，導致細胞內鉀外移，血鉀升高[2]，該患雖然患有慢性腎衰竭，但實驗室檢查不支持存在酸中毒，因此可排除此項；（3）細胞破壞：感染、創傷、化療、溶血等，能大量破壞組織細胞，使細胞內鉀外移，導致高鉀血癥[2]。該患存在感染，不除外此類原因；（4）貧血導致組織缺氧，ATP 生成不足，使需耗能的Na+-K+-ATP 酶活性下降，細胞外K+不易進入細胞內，導致高鉀血癥[2]。該患入院前即存在貧血且血鉀正常，可除外此項。

如上所述，該患入院10 d 后血鉀5.9 mmol/L，符合高鉀血癥。引起高鉀血癥原因考慮與慢性腎功能衰竭、感染以及聯合使用血鉀增高類藥物有關，該患雖患有慢性腎功能不全，但在入院前未使用ARB、螺內酯及美托洛爾，入院時血鉀正常，而在使用4 d 后，即使在聯合排鉀利尿劑情況下，復查血鉀持續升高，有許多資料顯示ARB 聯合螺內酯易導致血鉀升高[3-4]。在造影劑加重損害腎功能后，該患出現高鉀血癥，因此腎功能損害是引起該患者高鉀血癥另一重要原因。

3 小結

慢性腎病患者由于腎小球濾過功能和腎小管重吸收功能的減退，易發生電解質平衡紊亂，尤其是當伴有糖尿病蛋白尿、高血壓及水腫，需首選ACEI 或ARB 類以及聯合保鉀利尿劑時[5]，即使在使用排鉀利尿劑的同時也極易出現高鉀血癥[6-8]。因此藥師在遇見這類患者應密切關注血鉀情況，出現高鉀血癥應立即停用相關藥物，并使用或加量使用排鉀利尿劑等對癥處置，以便使血鉀降至正常范圍，避免出現嚴重事件，確保患者用藥安全。