結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式實(shí)施的效果與分析

周華，李靜，任福琳

（太倉市疾病預(yù)防控制中心，江蘇 蘇州）

0 引言

于上世紀(jì)初期，我國便開展了對結(jié)核病防控的措施，致力于對病癥的診斷和治療，并取得了世界銀行的資金資助，對國內(nèi)的結(jié)核病防治工作做出了突出成效，取得了一定的病癥治療進(jìn)展[1]。2016 年，國家衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)了《關(guān)于開展結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作的通知》（國衛(wèi)辦疾控函〔2016〕672 號），按照江蘇省衛(wèi)計(jì)委部署要求，太倉市于2017 年7 月正式組織開展結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式[2]。本文根據(jù)新模式實(shí)施以來前后各一年的工作完成情況對比，分析討論結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式的運(yùn)作和管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2016 年7 月至2018 年6 月作為結(jié)核病防治時(shí)間點(diǎn)，于2017 年7 月后推行結(jié)核病防治新模式，觀察推行結(jié)核病新模式后對推行新模式前的結(jié)核病管理情況以及病癥的報(bào)告率、追蹤到位率和系統(tǒng)管理率，并分析具體運(yùn)作以及管理優(yōu)勢。2016 年7 月至2017 年6 月就診人數(shù)805 人，2017 年7 月至2018 年6 月就診人數(shù)829 人，醫(yī)院類型含1 家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院、1 家疾病預(yù)防控制中心、1 家綜合性醫(yī)院和21 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。

1.2 運(yùn)作和管理方法

1.2.1 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和激勵(lì)考核

各大醫(yī)院在對結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式進(jìn)行專人組織的同時(shí)需要在績效考核中納入對結(jié)核病的防治工作，同時(shí)將文明醫(yī)院以及基本公共衛(wèi)生考核中納入結(jié)核病防治標(biāo)準(zhǔn)，以提高工作人員對結(jié)核病防治的積極性。

1.2.2 定點(diǎn)醫(yī)院及基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)

在實(shí)施結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式時(shí)，結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院、綜合性醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)在于對結(jié)核病患者和疑似患者的轉(zhuǎn)診和診斷治療，根據(jù)醫(yī)院規(guī)模的不同，其主要包含的職責(zé)具體有以下幾個(gè)方面：①負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者診斷治療，負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者報(bào)告、登記和相關(guān)信息的錄入工作；②在治療過程中需要對結(jié)核病患者進(jìn)行治療方案的確定，同時(shí)填寫《肺結(jié)核患者治療記錄卡》，提供1 份給予患者家屬并轉(zhuǎn)交給患者所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院醫(yī)生，保證管理的落實(shí)，加強(qiáng)對患者的病癥監(jiān)督和管理；③負(fù)責(zé)結(jié)核病新診斷技術(shù)的規(guī)范開展和相關(guān)信息的登記、錄入工作；對治療結(jié)核病的藥物嚴(yán)格按照規(guī)定發(fā)放；④對病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者的密切接觸者進(jìn)行檢查；⑤負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者居家治療期間的督導(dǎo)管理[3]；開展重點(diǎn)人群主動(dòng)篩查；⑥開展結(jié)核病防治健康教育工作，普及結(jié)核病防治知識。

1.2.3 疾病預(yù)防控制中心責(zé)任

疾病控制中心在結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式的主要責(zé)任在于對患者的監(jiān)督以及管理。通常情況下可包含以下內(nèi)容：①組織落實(shí)肺結(jié)核患者治療期間的規(guī)范管理；組織開展肺結(jié)核或者疑似肺結(jié)核患者及密切接觸者的追蹤工作；②開展結(jié)核病防治培訓(xùn)，提供防治技術(shù)指導(dǎo)；③定期監(jiān)測肺結(jié)核疫情，及時(shí)報(bào)告、通報(bào)疫情及相關(guān)信息，做好流行病學(xué)調(diào)查、疫情處置等工作；④負(fù)責(zé)相關(guān)藥物的領(lǐng)取工作，同時(shí)將藥物移交給定點(diǎn)醫(yī)院保證藥品供給的數(shù)量，從而實(shí)現(xiàn)對藥品的管理[4]。⑤開展結(jié)核病防治健康教育工作；對市民開展結(jié)核病防治知識宣傳[5]。

1.2.4 督導(dǎo)醫(yī)生的職責(zé)

①負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者居家治療期間的督導(dǎo)管理，定期隨訪，掌握患者居家服藥情況，并督促患者及時(shí)復(fù)查；②開展重點(diǎn)人群主動(dòng)篩查；③開展結(jié)核病防治知識宣傳。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察推行結(jié)核病新模式后對推行新模式前的結(jié)核病患者管理情況以及診出率、追蹤到位率和管理率、病原學(xué)陽性率，并分析具體運(yùn)作以及管理優(yōu)勢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0 對資料進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式的運(yùn)作效果

2.1 結(jié)核病診治情況對比

統(tǒng)計(jì)實(shí)施結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式前后的患者確診情況，2016 年7 月至2017 年6 月就診總?cè)藬?shù)為805人，結(jié)核病確診248 例，診出率為30.81%；2017 年7 月至2018 年6 月就診總?cè)藬?shù)829 人，結(jié)核病確診294 例，診出率為35.46%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳情見表1。

表1 結(jié)核病診治情況對比（n）

2.2 結(jié)核病管理率、追蹤情況對比

對比確診為活動(dòng)性結(jié)核病患者的管理率，兩年內(nèi)我市結(jié)核病人的管理率均處于較高水平，穩(wěn)定為100%，而推行結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式后的追蹤到位率得到了明顯的提升，2016 年7 月至2017 年6 月追蹤病例為154 例，其中到位135 例，到位率為87.66%，2017 年7 月至2018 年6 月追蹤病例為174 例，其中到位165 例，到位率為94.83%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳情見表2。

表2 結(jié)核病管理率、追蹤情況對比（n, %）

2.3 結(jié)核病患者病原學(xué)陽性率對比

2017 年7 月以后開始，肺結(jié)核病原學(xué)陽性比例顯著提升，2016 年7 月至2017 年6 月年肺結(jié)核病原學(xué)陽性率為36.69%，2017 年7 月至2018 年6 月肺結(jié)核病原學(xué)陽性率為45.24%有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳情見表3。

表3 結(jié)核病患者病原學(xué)陽性率對比（n）

3 討論

本文通過選取2016 年7 月至2018 年6 月作為結(jié)核病防治時(shí)間點(diǎn)得出結(jié)果：于前1 年的基礎(chǔ)上推行結(jié)核病新模式的防治措施后，結(jié)核病就診人數(shù)無明顯上升，但確診人數(shù)有明顯的上升，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者管理率無變化，但是采用分級診療和綜合防治服務(wù)模式后，管理模式由前期的相對粗放型管理轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)規(guī)范化管理，而規(guī)范化管理是提高患者治療成功率的重要保障；追蹤到位率相比新模式實(shí)施前有明顯的提升，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2016年7 月至2018 年6 月的結(jié)核病患者病原學(xué)陽性率在新模式后有明顯的提升，在實(shí)施分級診療和綜合防治服務(wù)模式后病原學(xué)陽性率從36.69% 上升到45.24%，數(shù)據(jù)對比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見采用結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式的優(yōu)勢性[2]。

結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式正式實(shí)施以來，我市將綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作納入工作考核，市衛(wèi)生計(jì)生委組織督導(dǎo)檢查，協(xié)調(diào)解決政策落實(shí)、患者診療質(zhì)量、新診斷技術(shù)應(yīng)用等工作重點(diǎn)，并對65 歲以上老年人和糖尿病病人等高風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查[6]與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目緊密結(jié)合，明確經(jīng)費(fèi)分配標(biāo)準(zhǔn)，建立考核制度。

我市嚴(yán)格按照結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式工作要求，開展結(jié)核病新診斷技術(shù)，在開展痰涂片鏡檢和結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，結(jié)核病診治定點(diǎn)醫(yī)院對病原學(xué)陽性患者開展基因芯片檢測[7]；對痰涂片鏡檢陰性肺結(jié)核患者的痰標(biāo)本開展LAMP 新診斷技術(shù)[8]。同時(shí)在蘇州要求的基礎(chǔ)上，我市擴(kuò)大了結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)的范圍，對初診病人中高度懷疑肺結(jié)核病人也免費(fèi)開展了結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)，提高了耐多藥結(jié)核可疑者篩查率，為病人的發(fā)現(xiàn)與治療提供了實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

根據(jù)江蘇省和蘇州市的要求，繼續(xù)落實(shí)結(jié)核病篩查和一線抗結(jié)核藥品等補(bǔ)助政策，同時(shí)為肺結(jié)核患者提供治療期間150 元/ 月的交通營養(yǎng)補(bǔ)助。提高結(jié)核病患者配合程度，為結(jié)核病患者成功治療提供保障。

4 結(jié)語

結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式在原有的“三位一體”的基礎(chǔ)上，明確各部門職責(zé)、完善分級診療制度、開展結(jié)核病診斷新技術(shù)的同時(shí)，在開展重點(diǎn)人群篩查、提高結(jié)核病患者保障等方面也有了明確的要求。新模式能夠顯著提升醫(yī)院的結(jié)核病患者病原學(xué)陽性率，患者的診出率、追蹤到位率；同時(shí)規(guī)范了結(jié)核病患者管理，是提升結(jié)核病防治整體質(zhì)量的可行性方法，具有較高的科學(xué)使用價(jià)值。