慢性肝衰竭的中醫(yī)藥治療概況

張建玲，彭子明，林鏞，馮逢，覃艷新，黃鵬，韋艾凌,2，龍富立,2(通信作者(.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西 南寧 530200；2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023 )

0 引言

慢性肝衰竭是肝衰竭中發(fā)病率最高的一種分型，其發(fā)病率可達(dá)85%，有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)在我國慢性乙型肝炎病毒為其發(fā)病主要因素，其次為酒精性肝病[1]，導(dǎo)致肝臟的合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群[2]，慢性肝衰竭治療難度大，病死率可達(dá)50%～90%[3]，嚴(yán)重威脅人們的生命健康。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏特效藥物及措施治療慢性肝衰竭。發(fā)揮中醫(yī)藥的三大作用之一，即重大疾病治療的協(xié)同作用。因此，深入挖掘中醫(yī)藥學(xué)寶庫治療慢性肝衰竭特效藥已成為該領(lǐng)域的熱點。大量的文獻(xiàn)報道表明，中醫(yī)藥介入慢性肝衰竭治療能顯著延長本病患者生存期，提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后、降低治療費用[4]。本文就近10年中醫(yī)藥治療慢性肝衰竭進(jìn)行綜述如下，以資借鑒。

1 慢性肝衰竭中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識

中國古代并無慢性肝衰竭病名，古代醫(yī)書中記載許多類似癥候，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)其臨床將其歸屬“鼓脹”、“陰黃”、“肝瘟”等范疇。例如《靈樞·水脹論》論述：“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起。”黃疸則最早見于《素問·平人氣象論》：“溺黃赤臥著，黃疸。”《靈樞·論疾診尺》有云：“身痛而色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也，小便黃赤，脈小而澀著，不嗜食。”其中隋唐醫(yī)家巢元方在《諸病源候論》中提出黃疸共有“二十八候”，并始創(chuàng)“陰黃”理論，其在書中對“陰黃”的認(rèn)識：“陽氣伏，陰氣盛，熱毒加之，故身面色黃，頭痛而不發(fā)熱?！币陨蠗l文論述均與慢性肝衰竭的臨床表現(xiàn)相切合。究其病因病機(jī)，名醫(yī)張仲景認(rèn)為：“黃家所得，從濕得之?！彼逄漆t(yī)學(xué)家巢元方則認(rèn)為“凡諸疸病，皆由飲食過度，醉酒勞傷，脾胃有郁熱所致”，濕熱為其病機(jī)關(guān)鍵?！夺t(yī)學(xué)心悟》主張“瘀血發(fā)黃，亦濕熱所致。瘀血與積熱熏蒸，故見黃色也”?！额愖C治裁》中提及“脾臟寒濕不運，與膽液浸淫，外漬肌膚，則而為黃”等?？梢?，古代醫(yī)家大多將本病病因病機(jī)歸屬為“濕、熱、寒、瘀”交結(jié)所致。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，近現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合先輩經(jīng)驗及自身臨癥經(jīng)驗，對本病的病因病機(jī)認(rèn)識逐漸深化，各方學(xué)者對其觀點盡不相同：其中張秋云等[5]認(rèn)為慢性肝衰竭的中醫(yī)病因病機(jī)主要以肝膽熱毒熾盛或濕毒壅盛關(guān)鍵，隨著毒瘀膠著逐步發(fā)展而成；錢英[6]教授認(rèn)為慢性重型肝炎多為感染濕熱、疫毒之邪，其發(fā)病規(guī)律則表現(xiàn)為“肝膽熱毒熾盛，濕毒壅盛，毒瘀膠著，肝體肝用俱損，脾腎氣陰或陰陽兩傷”，其病程遷延難愈，病機(jī)演變有濕(毒)-(郁)瘀-虛的本虛標(biāo)實病理特點；馬龍[7]則認(rèn)為，此病緣于感受濕熱疫毒之邪，中焦受阻，毒邪留滯不行，或彌漫三焦，或深入血分，煎灼營血，以致血瘀血熱發(fā)為本病，其認(rèn)為濕熱是關(guān)鍵病因，血瘀則為主要病理產(chǎn)物。張濤[8]等認(rèn)為慢性肝衰竭論治關(guān)鍵在于黃疸，黃疸的嚴(yán)重程度及持續(xù)時間與本病的預(yù)后密切相關(guān)。周小舟等[9]通過對165例慢加急性、慢性肝衰竭患者進(jìn)行系統(tǒng)回顧性研究，發(fā)現(xiàn)其病位多以肝、脾、膽、胃、腎為主，而辨證則以血瘀、濕熱、熱毒、氣虛、肝郁為主。毛德文[10]總結(jié)多年臨床經(jīng)驗提出肝衰竭“毒邪-毒濁致病”新理論，其認(rèn)為慢性肝衰竭基本病因病機(jī)為“肝腎虧虛，毒濁內(nèi)蘊”，其邪氣暴戾、黏著，致疾病纏綿久愈，演及腎陽衰微之候。邱華[11]認(rèn)為慢性肝瘟患者的主要病機(jī)為毒瘀水互結(jié)、 腎元虧損，病位主要在肝腎。劉汶等[12]認(rèn)為慢性肝衰竭因其病程較長，疾病長年不愈，易耗傷陰液，常導(dǎo)致氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻。侯維等[13]研究發(fā)現(xiàn)微生物酵素可改善慢性肝衰竭大鼠腸道機(jī)械屏障、生物屏障及免疫屏障，有利于促進(jìn)肝功能恢復(fù)，這考慮與改善肝衰竭導(dǎo)致的倡導(dǎo)菌群失調(diào)相關(guān)。

2 慢性肝衰竭中醫(yī)辨證論治

慢性肝衰竭緣于病因復(fù)雜多變，故其癥候亦復(fù)雜多樣。李筠[14]在探索慢性肝衰竭中醫(yī)辨證分型與診斷分期及預(yù)后的關(guān)系過程中，提出本病中期以血瘀血熱型常見，晚期則表現(xiàn)為脾虛濕困及脾腎陽虛型。過建春[15]對99例慢性乙型重型肝炎患者中醫(yī)證候規(guī)律進(jìn)行分析，得出結(jié)論：本病早期以氣虛瘀黃型為主，中期多以瘀熱發(fā)黃、濕熱發(fā)黃型為主，晚期則多見陰虛瘀黃型。沈南蘭等[16]對68例慢性、慢加急性肝衰竭患者進(jìn)行中醫(yī)證候特點及演變規(guī)律進(jìn)行歸納總結(jié)，發(fā)現(xiàn)其主要證型為濕熱蘊結(jié)、熱毒熾盛、肝郁脾虛、脾胃積熱及肝脾血瘀證，可隨后期疾病進(jìn)展，“濕”證、“熱”證消退，本虛實質(zhì)顯露。龍富立等[17]采用回顧性分析方法，通過分析廣西地區(qū)1022例慢性肝衰竭患者中醫(yī)癥候發(fā)現(xiàn)慢性肝衰竭以瘀熱發(fā)黃證、氣虛瘀黃證及陽虛瘀黃證為常見癥型，說明氣虛、陽虛在慢性肝衰竭演變中占據(jù)重要地位，亦與李筠觀點相契合。霍少凱[18]通過對90例慢性肝衰竭患者進(jìn)行中醫(yī)辯證分析，發(fā)現(xiàn)其證型有肝脾血瘀證、濕熱蘊結(jié)證、氣滯濕阻證、瘀阻肝絡(luò)證、 肝腎陰虛證、氣不攝血證、肝氣郁結(jié)證、氣滯血瘀證、氣虛血瘀證和陰虛夾瘀證10種中醫(yī)證型。除以上提及癥候外，慢性肝衰竭臨床出現(xiàn)的癥型有肝脾血瘀、水濁內(nèi)停、濕濁困阻、濕毒壅盛、熱毒熾盛、肝腎陰虛、肝氣虛、脾氣虛、腎氣虛、肝陽虛證型等[19]，故在臨癥時須辨證施治。

2.1 解毒化瘀輔以扶陽法

毛德文教授[20]認(rèn)為慢性肝衰竭以“毒濁”貫穿始終，此病纏綿久愈，必累及元陽，故在解毒化瘀的基礎(chǔ)上加以扶陽法治療本?。黄鋱F(tuán)隊[21]擬扶陽解毒化瘀散對慢性肝衰竭大鼠模型的干預(yù)研究實驗中證實扶陽解毒化瘀散高劑量組可降低慢性肝衰竭大鼠模型血清中AST、ALT、TBIL、PT水平及病理損傷程度，同時可改善維持正常的消化功能，并減少肝組織炎癥損傷，改善凝血功能，保護(hù)肝細(xì)胞功能減少組織損傷進(jìn)而拮抗慢性肝衰竭病理進(jìn)展。彭杰[22]等通過回顧性分析，亦提出在慢性重型乙型肝炎患者治療中，應(yīng)在辨證施治的同時加以溫陽健脾治療。

2.2 顧護(hù)“胃氣”法

茹清靜[23]認(rèn)為“胃氣”可作為危重疾病預(yù)后指標(biāo)，故在慢性肝衰竭防治中應(yīng)以顧護(hù)“胃氣”為本。詹曉慶[24]等認(rèn)為“胃氣”乃后天之本，誠如古人云，“有胃氣則生，無胃氣則死”，其在慢性肝功能衰竭的預(yù)后中發(fā)揮至關(guān)重要的作用，故治療關(guān)鍵在于顧護(hù)“胃氣”。唐智敏[25]在對107例終末期肝病患者進(jìn)行胃氣評估后，分析患者“胃氣”與肝功能儲備及死亡率之間的關(guān)系，研究結(jié)果證實“胃氣”衰弱與患者肝功能儲備成正相關(guān)，與死亡率成負(fù)相關(guān)。郭麗穎[26]認(rèn)為“胃氣”為元氣之本源，“胃氣”的盛衰是病情演變的轉(zhuǎn)擇點，在肝衰竭中具有重要地位，在肝衰竭后期虛實夾雜，傳變迅速，當(dāng)以顧護(hù)胃氣為調(diào)和，以恢復(fù)脾胃升降之氣機(jī)為主，常用谷麥芽、神曲、山楂等，并將其炒焦，取“助用焦苦”之意。

2.3 解毒涼血法

王融冰[27]等將60例慢性乙型重型肝炎患者隨機(jī)分為對照組及實驗組，實驗組予清毒湯+常規(guī)保肝支持治療，對照組則予乳果糖+常規(guī)保肝支持治療，研究結(jié)果表明解毒涼血法具有促進(jìn)肝組織修復(fù)的作用，且在改善重型肝炎患者的臨床癥狀、減輕內(nèi)毒素癥、降低血氨水平、緩解肝性腦病等方面，優(yōu)于對照組。樊冬梅[28]納入慢性重型肝炎患者58例，對照組進(jìn)行內(nèi)科基礎(chǔ)治療，觀察組在內(nèi)科基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上加涼血解毒方為基礎(chǔ)的中藥口服(水牛角30g，茵陳30g，葉下珠、茜草、白背葉根各15g，田基黃、丹參各20g，石菖蒲、郁金各10g，甘草5g)，共治療4周，其結(jié)論為在治療前后兩組有效率、癥候積分、血清學(xué)指標(biāo)改善情況等方面，觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?？梢娊舛緵鲅ㄔ谥委熉愿嗡ソ叽_有療效。付德才[29]教授在繼承前輩醫(yī)家經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出清營涼血解毒健脾法治療慢性肝衰竭，其認(rèn)為在肝衰竭早期治以清營涼血救陰、瀉火解毒為法，應(yīng)及早投用大黃、黃芩、黃連、梔子、紫草、白花蛇舌草、龍膽草、水牛角等藥物，配合通腑攻下灌腸等治療，常獲益頗豐。林暉明等[30]觀察犀角散對肝衰竭小鼠固有免疫的作用，發(fā)現(xiàn)以清熱涼血、通腑解毒治法可使肝臟炎癥程度減輕，肝組織內(nèi)NLRP3、caspase-1蛋白及基因表達(dá)水平下降，考慮犀角散作用于NLRP3炎癥復(fù)合物通路而減輕肝臟炎癥反應(yīng)相關(guān)。

2.4 除濕毒、清利濕熱、退黃法

艾香英[31]將60例慢性重型肝炎患者隨機(jī)分為對照組和治療組，各30例，2組均給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，治療組則加用復(fù)方茵陳方加減湯口服，療程為8周，通過觀察2組患者治療前后及隨訪期肝功能指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率、中醫(yī)臨床癥狀評分和臨床療效的變化情況，發(fā)現(xiàn)治療組的臨床治愈率、改善肝功能指標(biāo)及中醫(yī)證候、降低并發(fā)癥發(fā)生率等方面均優(yōu)于對照組。胡慧麗[32]認(rèn)為慢性肝衰竭濕、毒、瘀、痰、虛為發(fā)病關(guān)鍵，應(yīng)遵循祛除濕毒、清利濕熱、退黃為治則；其將82例慢性肝衰竭患者隨機(jī)分為對照組及觀察組，兩組均予常規(guī)對癥治療及西藥治療，觀察組在此基礎(chǔ)上予復(fù)方茵陳方加減湯治療，隨癥加減，此研究表明復(fù)方茵陳方加減湯治療慢性肝衰竭不但安全有效，還具有促進(jìn)患者肝功能的恢復(fù)作用，并能明顯提高患者生存質(zhì)量。

2.5 補虛扶正，益氣養(yǎng)陰法

張旸[33]認(rèn)為慢性肝衰竭是在慢性肝病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，其病程長，久病必虛，故肝腎虧虛為根本，臨床治療上應(yīng)以補虛扶正，益氣養(yǎng)陰為主；運用以上治則予中藥內(nèi)服配合西醫(yī)常規(guī)治療30例慢性肝衰竭患者證實，補虛扶正，益氣養(yǎng)陰法可改善患者血清生化指標(biāo)和凝血功能，同時能提高患者生活治療，改善預(yù)后。但本治療仍需進(jìn)一步研究，挖掘更多有效臨床數(shù)據(jù)。

3 結(jié)語與展望

現(xiàn)階段慢性肝衰竭西醫(yī)治療措施以一般支持治療、對癥治療為主，例如保肝抗炎治療、免疫調(diào)節(jié)治療、并發(fā)癥的預(yù)防及治療、人工肝治療、肝移植與干細(xì)胞移植等[2]，因其疾病晚期治療費用高昂、副作用大、病死率高，且可用肝源稀缺，該病成為我國公共衛(wèi)生難題之一。回顧近年來中醫(yī)治療在慢性肝衰竭方面日漸取得的可喜成果。在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上輔以中藥治療在改善患者癥狀、肝功能、凝血、生活質(zhì)量及預(yù)后等方面均較單一西醫(yī)治療效果明顯。由此可見，中醫(yī)必能在治療慢性肝衰竭方面取得巨大成效。然而目前中醫(yī)藥在慢性肝衰竭領(lǐng)域研究層面仍較表淺，臨床及動物實驗樣本較為局限，未來在動物實驗及臨床實驗中需開展大樣本、多中心、隨機(jī)實驗觀察數(shù)據(jù)，需要大力研發(fā)新方藥，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療的最大優(yōu)勢，為臨床工作提供可靠、切實有效的方案。