全科住院醫師如何有效接受反饋

鄒川，徐棱嵐，戴宏勛*

(1.成都市第五人民醫院，全科醫學科，四川 成都 610000；2.成都中醫藥大學，全科教研室，四川 成都 610000；3.甘孜藏族自治州海螺溝景區燕子溝鎮衛生院，甘孜藏族自治州 626000)

0 引言

反饋(Feedback)是一個包含給予者(通常是帶教老師)和接受者(通常是住院醫師)的動態過程。在全科規范化住院醫師培訓過程中，反饋作為一項重要的教學方法，可以向全科住院醫師提供工作表現的信息，鼓勵繼續保持良好的行為，糾正不佳的臨床表現，并進而做出行為改變[1]。雖然反饋已經在醫學教育領域運用幾十年，但是更多強調對反饋給予者(帶教老師)的研究和培訓[2]，而幾乎沒有做什么來提高接受者(住院醫師)有效地接受和使用反饋的技能[3]。本文章旨在探討接受反饋在全科住院醫師培訓中的意義，住院醫師在反饋中的重要角色以及提供有效接受反饋的技巧。

1 反饋對全科住院醫師培訓的價值

反饋(Feedback)是控制論的基本概念，指將系統的輸出返回到輸入端并以某種方式改變輸入，它們之間存在因果關系的回路，進而影響系統功能的過程[4]。當反饋給個體并引起行為的改變時，學習的過程開始啟動。早在19世紀80年代，反饋的概念被率先引入醫學教育領域，定義為“一種非評價性的，給予臨床能力的客觀評估，旨在提高臨床技能”[5]。反饋作為一種形成性評價，使住院醫師能夠監控自己的進步，提供改進的方向，促進自我反思，進而提高臨床技能[6]。

全科住院醫師的培訓和學習更多發生在工作場所，包括在醫院各科室輪轉及社區實踐學習，需要隨時從帶教老師、工作同事中獲得反饋，才能了解自身能力的真實水平。在英國皇家全科醫師協會(Royal College of General Practitioner)更是將工作場所評估(Workplace based assessment)作為全科住院醫師培訓中的核心考核部分，其中包含的問診觀察工具評分(COT)、迷你臨床演練評估(Mini-CEX)、360度評估、臨床帶教老師評估(CSR)等，反饋均是其中的重要組成部分。同時，目前的全科住院醫師培訓，無論是美國畢業后醫學教育認證委員會ACGME 對全科住院醫師的Milestones 評價體系，還是英國皇家全科醫師協會對全科醫生“核心崗位勝任力”的培訓要求，均需要帶教老師在全科住院醫師在培訓過程中，不斷通過各種途徑收集住院醫師勝任力的信息，并給予反饋，以逐步在培訓結束時能成為具備勝任力的全科醫生[1,7]。而且，隨著目前模擬教學在住院醫師培訓的廣泛采用，反饋作為模擬教學中的核心步驟，更凸顯其重要性。

2 給予反饋“勝于”接受反饋

文獻中對反饋機制和反饋方式的描述非常豐富[8]，給予反饋的技巧也大同小異，強調尊重、不帶評判、具體、即時、基于觀察等特點[2,9-11]。不同學者亦開發了醫學教育中不同的給予反饋的模型，如“三明治”反饋、一分鐘教學、Pendleton反饋，并且新的模型還在不斷發展中[10]。此外，許多住院醫師培訓基地還開設了臨床帶教師資課程和教學工作坊，教授如何提供有效的反饋[12]。美國畢業后醫學教育認證委員會(ACGME)及英國醫學教育家協會(AoME)將反饋作為帶教老師的必備臨床教學技能，并提出反饋應一直貫穿于住院醫師培訓的整個過程[7,13]。盡管所有這些努力，研究顯示反饋的效果依然不佳，有時甚至令人失望[8,14,15]。Jensen等的研究顯示，雖然帶教老師認為他們提供了較多的、及時的、高質量的反饋，但住院醫師們并不認同。

目前我們過多地關注帶教老師如何更好地提供反饋，很少有人采取措施來賦予住院醫師有效接受反饋的技能，相關的文獻和研究亦較少。這可能是醫療環境等級文化的體現，更加強調信息從帶教老師到住院醫師的單向流動，忽視信息接受者在其中的角色。然而，反饋是包含信息發出者和接受者的動態過程[16]，是發生在帶教老師和住院醫師的社會場景，需要雙方在信任、坦誠的人際環境中共同去理解反饋的目標和計劃，就像跳“探戈”一樣[14]，才能有效地將反饋變為臨床教學中有效的工具，促進住院醫師行為的改變。

3 住院醫師在接受反饋中扮演重要角色

盡管反饋質量很大一部分取決于帶教老師給予反饋的技巧，但住院醫師在反饋過程中的角色仍然十分重要，就像跳“探戈”，僅帶教老師會顯然不會跳出一支好的“舞曲”。研究顯示住院醫師對帶教老師的臨床專業性和情感投入的感知是反饋有效性的其中一個重要因素[17]。住院醫師希望帶教老師能更多地投入到教學中，關心學員的教學目標。其次，住院醫師在反饋過程中的擔心(被看做愚蠢或負性的反饋)，缺乏自信心也是有效接受反饋的中介因素[18,19]。缺乏信心則無法接受負面的反饋，而過于自信很可能會忽視負面的反饋。最后，住院醫師對反饋的過度情緒反應，比如憤怒、否認或責備他人等，會阻礙帶教老師在未來為住院醫師提供更多面對面的反饋，這將進一步影響教師與學生之間的關系，并減少住院醫師以后的學習提升的機會[20]。因此，在全科住院醫師培訓中，我們不僅需要培訓帶教老師給予反饋的技巧，也要讓我們的全科住院醫師學會接受反饋。否則，帶教老師渴望提升學員的初衷將不會變成有益的教學實踐。

4 有效接受反饋的技巧

基于接受反饋在全科住院醫師培訓中的重要價值，我們通過文獻的收集與整理，提供7個關鍵的技巧來幫助全科住院醫師有效地尋求、接收和處理反饋(表格1)。

4.1 技巧1：冷靜地傾聽

通常情況下，收到帶教老師反饋的第一個防御性情緒反應是抵觸、不接納，甚至憤怒、打斷或爭辯，特別是當住院醫師面對否定的反饋時，這會減少接受到的信息和數量[3,18]。此時，要做的第一件事就是按捺住自己的情緒反應，認真傾聽，試著把它看作是個人成長和發展的機會，而不是失敗[9]。不要把反饋看成針對個人，重點不在于你，而在于你的行動和需要改變的地方。保持冷靜，用心傾聽反饋中真實、客觀的地方。對反饋保持開放和接納地態度也會繼續鼓勵你的帶教老師更樂于提供反饋[21]。

4.2 技巧2：保持謙遜

謙遜意味著愿意承認沒有人是完美的，沒有人不會犯錯誤，意識到自己需要不斷地進步，需要他人的反饋來幫助自己更好地提高臨床技能[22]，將每一次反饋視為自己成長的機會。就像喬哈里窗教育理論所談到的“盲區”，學習中有一塊他人知道而自己不知道的區域，而他人的反饋能讓“盲區”不斷縮小[23]。保持謙遜是接受的前提，應成為醫學教育的核心價值觀，住院醫師不會因為“我不知道”而感到慚愧，相反會成為尋求反饋和做出改變的動力[24]。

4.3 技巧3：尋求具體的反饋

并非每一位帶教老師都經過給予反饋的培訓。時常帶教老師的反饋會有些寬泛，比如“做的很好”，“在采集病史方面還有些欠缺”等，而這樣寬泛的反饋對住院醫師的技能提升意義不大[2]。此時，住院醫師要做的不是聽之任之，相反應積極向帶教老師詢問自己在剛才表現中具體有哪些優點或缺點，這才是對教學有益的對話。即使有時的反饋均為正向的，住院醫師也可以向帶教老師只征求“一條具體建議”，如“我剛才在采集病史中，可否提一條改進的建議？”[25]。

4.4 技巧4：發展有效的行動計劃

獲得帶教老師的反饋后，并非將其擱置一旁，而是充分理解和消化，做好行動計劃，進一步的學習，并在未來的臨床診療中加以實踐和改變[10]。行動計劃應運用SMART原則(具體、可衡量、可實現、相關的和具有時限性)。

4.5 技巧5：表達感謝

給予反饋不是一項簡單的工作，需要帶教老師從繁忙的臨床中脫身，仔細觀察住院醫師的行為表現，運用不純熟的反饋技巧，并冒著可能破壞師生關系的風險，依然向學員提供反饋的信息，可見帶教老師對教學的嚴謹和對學員的關心[26]。因此，你需要在整個反饋的對話中表示禮貌和尊重，將反饋視為“禮物”，感謝帶教老師[10]。

4.6 技巧6：積極尋求反饋

在以核心勝任力為基礎的住院醫師培訓過程中，全科住院醫師需要不斷地從帶教老師的反饋中糾正、學習和調整，才能最終達到畢業時的勝任力。住院醫師總會從有效的反饋中成長和獲益。然而在臨床實踐中，工作環境的學習氛圍、臨床工作的繁忙程度、反饋的質量、帶教老師的人格特點、學員對反饋的恐懼，均會影響住院醫師尋求反饋的態度[3,17]。這需要全科住院醫師能克服這些障礙，在盡可能多的時間，任何的工作場合(門診、病房、社區、急診)，抓住機會向帶教老師積極尋求(即時的)反饋[3,27]。因為反饋可長可短，并非一定在十分正式的教學場合，而應融入在全科住院醫師的日常臨床工作環境中[10]。

4.7 技巧7：與帶教老師保持良好關系

給予反饋和接受反饋不僅僅是一種教學活動，也發生在帶教老師和住院醫師的一種社會場景，關系作為一種中介因素會影響信息的傳遞[16,17]。研究亦顯示對帶教老師的熟悉與信任會影響到住院醫師反饋的接受程度和減少住院醫師尋求反饋的行為[3,17]。壓力與緊張普遍存在于臨床教學中，帶教老師在給予真實反饋的同時，也同時會擔心反饋對雙方關系的損害，住院醫師也會因為擔心帶教老師的指責和批評而減少尋求反饋的行為[17,18,28]。因此，創建一個積極、健康的師生關系是反饋過程的重要組成部分[16]。Bowen L等[29]提出帶教教師與住院醫師應成為一個“教學聯盟”，在坦誠與信任的框架下，相互理解彼此的目標與責任，在反饋的過程中坦誠地交流與探討，才能讓反饋成為住院醫師提升的強有力工具。

表1 有效接受反饋的技巧

5 結語

即使帶教老師接受了許多給予反饋的技巧培訓，優化了反饋的傳遞，但全科住院醫師對反饋的接受程度仍然對成功的反饋過程起到至關重要的作用[3]。住院醫師的教育培訓需要平衡，不僅重視帶教教師如何給予反饋，也包括培養住院醫師如何接受它[30]。加拿大麥克馬斯特大學就舉辦了相關的培訓沙龍，以提高住院醫師如何接受反饋的技巧，并提供了詳細的培訓方法和技巧[31]。無論反饋是如何給出的，讓住院醫師掌握如何尋求、接受和處理反饋的技巧，將在繁忙的臨床實踐中改善反饋的過程。本文旨在為全科住院醫師提供一個策略框架，以尋求、接受反饋并將其轉變為行為的改變和技能的提升，讓住院醫師在反饋過程中成為積極的參與者。也期待全科住院醫師的規范化培訓基地能重視并開展對全科住院醫師有效接受反饋的技巧培訓，提高培訓的質量。