消化道潰瘍出血的內科治療方法的研究進展

許悅

(內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特 010000)

1 PUB的流行病學研究

在全球范圍內，上消化道血出年發病率為(48—160)/106，病死率高達10%～14%，其中PUB是引起上消化道出血入院治療的最主要原因[1-2]。我國是消化性潰瘍的高發地區，基于人群的流行病學研究表明消化性潰瘍的患病率達17.2%，但尚缺乏PUB的大規模流行病學調查結果，小樣本的研究顯示PUB占上消化道出血的比例為30%～61%，且PUB發病率未見明顯下降。

2 PUB的治療

2.1 藥物治療

臨床上常用的質子泵抑制劑包括奧美拉唑以及泮托拉唑。奧美拉唑對于胃壁細胞具有高度的選擇性，能夠通過與質子泵官腔中的基團結合從而抑制H+進入胃內，而達到降低胃酸的目的。泮托拉唑是一種更加新型的質子泵抑制劑，其基本的降低胃酸的機制與奧美拉唑相似。但是泮托拉唑具有非競爭選擇性，抑酸效果更加明顯，近年有研究表明泮托拉唑的臨床治療效果優于奧美拉唑[3]。就治療劑量方面，著名的雙盲隨機對照試驗“PUB研究”(NCT00251979)共納入16個國家767例高危潰瘍出血患者(Forrest分期Ia、Ib、IIa、IIb)，試驗組接受埃索美拉唑80 mg靜脈推注(30min內)+8mg/h靜脈滴注維持71.5h。對照組則以安慰劑完成靜脈推注和靜脈滴注，之后2組均接受每日40mg埃索美拉唑的27d治療[4]。結果表明，試驗組72h內的再出血率顯著低于對照組(5.9%比10.3%，P=0.026)，7d和1個月內的再出血率也顯著降低(P=0.010)，試驗組還降低了所需要的內鏡干預比例(6.4%比11.6%，P=0.012)，但2組的手術率和全因死亡率無統計學差異。但目前尚缺乏來自我國人群的大樣本研究；我國人群的Hp感染率較高、CYP2C19慢代謝制比例較高；同時，可能我國人群的壁細胞數目也不同于西方人群，要達到相同的抑酸效果，我國人群需要的劑量也可能與西方人群有所不同。張麗華等人開展的一項薈萃分析所納入的RCT受試者均為我國人群，共納入1160例患者。觀察組采用“808”治療方案，對照組采用常規劑量PPI間斷靜脈滴注；兩組均未聯合應用其他類藥物。結果顯示，兩組患者在術后再出血發生率、手術干預、術后死亡率和住院時間等方面比較，差異均無統計學意義；而在輸血量方面，觀察組患者的輸血量并不低于對照組，說明PPI持續靜脈滴注治療消化道潰瘍出血的療效可能并不優于間斷滴注治療[5]。但本研究存在一定的局限性，有待于臨床進一步研究和評估，并需要更多高質量的遠期隨訪的臨床研究加以驗證。

相較于其他止血劑，蛇毒血凝酶具有靶向，起效快速、直接。研究證明奧美拉唑聯合蛇毒血凝酶治療消化道潰瘍大出血具有顯著的臨床療效，可以顯著縮短止血速度，改善臨床癥狀[6]。近年有研究表明在凝血酶凍干粉聯合奧美拉唑基礎上加以康復新液對消化性潰瘍出血患者進行治療，可有效改善患者臨床癥狀[7]。經相關實驗報道，康復新液可有效促進表皮細胞的生長以及肉芽組織的增長，提高黏膜毛細血管的增生效果，通過對免疫活性細胞的刺激而提高愈合功能；同時通過分泌白三烯、前列腺素等來提升炎癥調節和組織再生功能，該藥通過WHF單體抑酸護胃成分對創面進行保護，并且促使潰瘍處肉芽組織的生長，從而對潰瘍處進行修復[8]。

奧曲肽是一種生長抑素類似物，可以抑制胃蛋白酶、胃泌素、胃酸的分泌，而減少或抑制胃酸分泌，對控制及預防消化性潰瘍出血非常必要[9]。此外，奧曲肽通過減少胃腸蠕動而發揮止血作用[10]。目前，奧曲肽主要用來治療肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血，但用于消化性潰瘍并出血的報道不多。艾永華等人的研究結果顯示，在常規奧美拉唑治療基礎上加用奧曲肽治療可以提高老年消化性潰瘍并上消化道出血患者，與單用奧美拉唑相比，其臨床療效差異顯著。同時，與對照組比較，治療組治療后12、24、48、72h止血率顯著高于對照組；治療組潛血轉陰時間和住院時間縮短，隨訪1年出血復發率低，與對照組比較差異顯著[11]。

2.2 內鏡下治療

Forrest 分級可將消化性潰瘍出血的患者分為低危者和高危者，以此來確定下一步治療方案[12]。2011年亞太共識一致建議“高?；颊咴诔鲅l生后24 h 內行內鏡干預”，然而，24h內的確切時間仍不清楚。系統回顧研究[13]表明內鏡檢查在12h內并沒有改善臨床結果?；仡櫺躁犃醒芯縖14]發現接受緊急內鏡檢查的患者出現不良結果的風險增加了5倍以上(死亡、住院患者再出血、手術或放射干預或反復內鏡治療)，但該研究的亞組分析認為，內窺鏡檢查時間并不能作為預后較差的預測指標。也有研究[15]認為緊急內鏡檢查在預防出血復發、死亡、輸血要求及住院時間等方面均無益。

臨床常用的內鏡下止血方法有金屬夾止血術、注射藥物止血、電凝灼燒止血等。金屬鈦夾是一種機械手法，主要通過鈦夾夾閉產生相應的機械壓力，實現對出血部位的“縫合”，從而能實現良好的止血效果，有報道顯示胃鏡指導下止血總有效率可達 97%～100%[16]。腎上腺素鹽水可以快速收縮黏膜下血管，同時，黏膜下注射使黏膜局部腫脹，對局部血管產生壓迫作用；另外腎上腺素可促進血管內血小板凝集和血栓形成[17]，而發揮止血作用。但對于活動性噴射性大動脈出血療效欠佳，黏膜內液體吸收后，易出現術后再出血。注射腎上腺素對活動性出血止血有效，單獨應用預防再出血的療效低于其他治療方法。有研究對內鏡下黏膜注射、金屬鈦夾和電凝止血治療上消化道潰瘍出血療效進行比較。3組患者的即時止血率比較：注射組即時止血率88.3%，鈦夾組為96.2%，電凝組100%，注射組明顯低于其他兩組，差異具有統計學意義；鈦夾與電凝組相比較，差異無統計學意義。3組72 h內再出血率比較：注射組(15.0%)與鈦夾組(11.5%)比較差異無統計學意義；電凝組72 h內再出率最低(2.1%)，與注射組、鈦夾組比較差異均具有統計學意義。3組轉外科手術率比較：電凝組最低，鈦夾組次之，注射組最高；注射組與電凝組比較，差異有統計學意義，注射組與鈦夾組比較、鈦夾組與電凝組比較差異均無統計學意義。3組患者住院天數比較差異無統計學意義[18]。

近年來，內鏡下胃黏膜腎上腺素注射聯合金屬鈦夾在潰瘍性上消化道出血患者中得到應用，取得了較好的效果。孫金鋒等對比內鏡下腎上腺素局部注射聯合金屬鈦夾與常規藥物在潰瘍性上消化道出血中的效果也發現前者能顯著縮短止血和住院時間。另有學者建議對于直徑＞3mm的出血血管者應直接行外科手術干預，以避免再出血甚至因治療不當出現大出血[19]。王小谷等人對比研究內鏡下電凝與鈦夾分別聯合血凝酶注射治療重癥消化性潰瘍出血的療效發現：兩組患者止血成功率及住院時間、術后3d內兩組患者各項并發癥發生率、術后3個月時兩組患者潰瘍愈合情況比較均無統計學意義[20]。

3 總結

消化道潰瘍出血的藥物治療日趨成熟，凝血酶、康復新液、奧曲肽等藥物聯合質子泵抑制劑的治療效果優于單藥治療；就治療劑量方面，我國有學者提出“808”治療方案在術后再出血發生率、手術干預、術后死亡率和住院時間等方面的療效可能并不優于間斷滴注治療。但本研究存在一定的局限性，為得到更加可靠的結論，有待于臨床進一步研究和評估，并需要更多高質量的遠期隨訪的臨床研究加以驗證。近年來，越來越多的研究證實，對于高?；颊邅碚f，聯合治療優于內科保守治療和任何一種單一治療——內鏡下聯合治療已成為消化性潰瘍出血的標準療法。