影響纖維樁粘接強(qiáng)度的相關(guān)因素的研究

買熱葉木姑·艾沙，吳佩玲

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院口腔科，新疆 烏魯木齊 830000)

0 引言

殘冠/殘根是由牙齒齲壞、外傷等因素造成的牙冠大部分缺損或基本缺失而依然留有天然牙根。如忽視治療，細(xì)菌通過各種途徑到達(dá)根尖，產(chǎn)生炎癥，甚至可能發(fā)生腫瘤性惡變[23]。所以臨床上通過根管治療及時有效阻止這種根尖周炎的產(chǎn)生，惡變情況的發(fā)生至關(guān)重要。隨著樁冠的發(fā)展[21-22]，大量牙冠重度缺損的患牙得以修復(fù)。但是，經(jīng)過牙髓治療后的殘根/殘冠，往往伴有牙冠的大面積缺損，直接行牙體充填治療很難得到良好的治療效果。因此，常常需要對其進(jìn)行樁冠修復(fù)[1]來增加全冠修復(fù)體的固位和支持。目前常用的樁核材料主要包括金屬樁，纖維樁，瓷樁(氧化鋯樁)等。鑄造金屬樁核一直廣泛應(yīng)用于臨床。但是,金屬鑄造樁的優(yōu)點少。它具有易引起根折，美學(xué)效果差，存在腐蝕和細(xì)胞毒性，磁共振成像產(chǎn)生偽影及其難取出等不足，限制了臨床應(yīng)用。氧化鋯瓷樁雖具有良好的生物相容性，不易發(fā)生微滲漏等特點。但是彈性模量高，易導(dǎo)致牙根折斷，預(yù)后較差限制了臨床廣泛應(yīng)用[16]。而纖維樁的彈性模量(20-30GPa)與牙本質(zhì)(18.6GPa)接近、操作簡便、良好的生物相容性、很少產(chǎn)生過敏、美觀、透光性能良好、口腔內(nèi)難被腐蝕、且容易拆除、不影響核磁成像機(jī)械物理性能等[2]，可以達(dá)到全瓷修復(fù)美學(xué)的要求并具有戴入后可重復(fù)利用的特點，因此纖維樁得到了口腔醫(yī)師的信賴。但臨床研究顯示，纖維樁遠(yuǎn)期成功率低的最常見的因素就是脫粘[3]。這表明高的纖維樁修復(fù)成功率依靠良好的纖維樁粘接強(qiáng)度。下面就將影響纖維樁粘接強(qiáng)度的有關(guān)因素作一敘述。

1 樁道牙本質(zhì)壁的不同處理對纖維樁粘接強(qiáng)度的影響

1.1 不同化學(xué)沖洗劑的影響

經(jīng)過傳統(tǒng)的根管治療和樁道成形的根管，牙本質(zhì)壁上會出現(xiàn)一層玷污層，其包括牙膠、糊劑、牙本質(zhì)碎屑。由于這層玷污層的存在，粘接樹脂很難滲透到牙本質(zhì)小管，并對樹脂的粘接效果產(chǎn)生影響[4]。臨床上使用化學(xué)沖洗劑及其結(jié)合特定的器械來達(dá)到清除玷污層的目的，從而在一定程度上可以提高纖維樁粘接強(qiáng)度。

目前清除玷污層的化學(xué)沖洗劑有EDTA溶液，NaOCl溶液，氯己定，MTDA，Qmix，激光活化沖洗(LAI)技術(shù)。研究[17]發(fā)現(xiàn)17%EDTA溶液螯合能力較強(qiáng)，處理樁道牙本質(zhì)1min脫礦深度為0.2u。最近的研究[5]通過比較以下幾種溶液即3%過氧化氫溶液，5.25%次氯酸鈉溶液與17%EDTA溶液交替沖洗，0.2%氯己定溶液，17%EDTA溶液沖洗樁道后，得出17%EDTA溶液有效去除玷污層，同時使膠原纖維塌陷，可使粘接樹脂-牙本質(zhì)界面產(chǎn)生較高的粘接強(qiáng)度。鐘聲等研究格蘭根管凝膠和EDTA水溶液作用于樁道不同的時間后，結(jié)果顯示，格蘭根管凝膠既能有效去除玷污層，又會產(chǎn)生腐蝕。劉暢等[27]實驗也發(fā)現(xiàn)，EDTA凝膠去除玷污層的能力相對高于其他幾個對照組。次氯酸鈉對粘膜組織具有強(qiáng)烈的刺激性和腐蝕性[18]，不過，臨床上使用橡皮障來防止對口腔黏膜產(chǎn)生的損傷。NaOCl作用后釋放HClO，作用于玷污層雜亂的膠原基質(zhì)，能使EDTA更有效地發(fā)揮脫鈣作用。但是，格蘭根管凝膠與NaOCl反應(yīng)時產(chǎn)生泡騰作用，導(dǎo)致對纖維樁的粘接產(chǎn)生干擾[17]。有學(xué)者[27]研究發(fā)現(xiàn)17%EDTA、5.25%NaOCl和0.9%NaCl溶液組清洗根管去除玷污層的程度只差于17%EDTA+5.25%NaOCl+0.9%NaCl溶液+超聲清洗組，但是強(qiáng)于其他的對照組，因此，17%EDTA、5.25%NaOCl被認(rèn)為是清理玷污層的有效組合。Thompson JM等[28]研究發(fā)現(xiàn)，17%EDTA溶液作為鈣離子螯合劑，能夠抑制牙本質(zhì)中的基質(zhì)金屬蛋白酶，維持膠原結(jié)構(gòu)的完整性，使樹脂小分子容易進(jìn)入膠原纖維網(wǎng)結(jié)構(gòu)中，從而起到增強(qiáng)粘接強(qiáng)度的作用。

有研究[19]結(jié)果顯示，采用自粘接劑時，17%EDTA聯(lián)合5.25%NaClO沖洗樁道1min效果最佳。采用自酸蝕粘接劑的條件下，有研究表明，用5mL的17%EDTA沖洗60秒可顯著提高粘接強(qiáng)度[29]。然而，在Hayashi等人[30]的研究中，即使牙本質(zhì)小管沒有被阻塞，但EDTA的沖洗降低了對牙本質(zhì)的剪切粘接強(qiáng)度。

氯已定(Chlorhexidine，CHX)抗菌作用廣，具有良好的生物相容性，毒害和腐蝕作用小[20]。CHX與硬組織結(jié)合并保持抗菌(實體)，這是其使用的原因之一。然而，CHX在根中的持續(xù)抗菌作用對根管的潛在影響沒有得到很好的研究。雖然許多細(xì)菌可能被CHX殺死，但它不能溶解生物膜或其他有機(jī)碎片。殘留的有機(jī)組織很可能通過永久的根管填充來削弱密封的質(zhì)量，還是需要使用NaOCl作為主要的沖洗劑[34]。

QMiX[35]已被認(rèn)為是一種很有前途的沖洗劑，可作為最終沖洗，去除玷污層，并殺死持久性細(xì)菌只需要一個步驟。Felipe de Souza Matos等[35]研究表明，與人工或被動超聲攪拌相關(guān)的QMiX最終灌溉具有優(yōu)于EDTA的抗菌效果，并且消除了100%大腸桿菌和糞腸球菌。

還有學(xué)者[6]研究指出硼酸溶液尤其是濃度為10%的硼酸或NaOCl+EDTA溶液沖洗試樣會提高與復(fù)合樹脂的粘接強(qiáng)度，間接的可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的牙髓治療期間使用的常規(guī)沖洗劑。10%的硼酸溶液具備沖洗時間縮短，效率高，容易去除玷污層等優(yōu)勢，但是不容忽視的是，高濃度的硼酸使用前需確保將其加熱至55°C才能在臨床中使用。4.5瓦Er:YAG激光輻射也可增強(qiáng)FRC纖維樁對樹脂水門汀的粘接強(qiáng)度[7]。

1.2 不同的樁道沖洗方法的影響

PUI是在根管成形后，通過放置在根管中的超聲振蕩物件，在根管中超聲激活沖洗劑[8]Nd：YAG激光可用于去除硬組織中的涂片層，因為其波長較低。此外，激光產(chǎn)生的熱量加速了NaOCl分解成氯和氧離子，從而增加了NaOCl的作用。研究結(jié)果表明[36]，與NaOCl/EDTA組合相比，NaOCl/EDTA活化與Nd：YAG激光和PUI結(jié)合對粘接強(qiáng)度沒有顯著影響?yīng)殹３晱?fù)尖的清洗效果和切割能力已被許多作者描述為滿意[31]。

2 不同的根充方式的影響

目前的根充方式有Vitapex糊劑根管充填，冷牙膠側(cè)方加壓根管充填，熱牙膠根管充填等三種根充方式。Vitapex糊劑適用于乳牙空管治療，根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，慢性根尖周炎，根尖孔破壞的修復(fù)等等。冷牙膠側(cè)方加壓根管充填和熱牙膠根管充填適用于牙髓病，根尖周病患牙的治療。經(jīng)過牙髓治療后的殘根/殘冠，往往伴有牙冠的大面積缺損，直接行牙體充填治療很難得到良好的治療效果。因此，常常需要對其進(jìn)行樁冠修復(fù)來增加全冠修復(fù)體的固位和支持。樁道成形需去除根管中、上段充填物，根尖區(qū)域需留約4mm的封閉區(qū)。而熱牙膠垂直加壓根管充填分兩個步驟完成。根尖1/3的充填和根管上段的充填。有學(xué)者在根管治療失敗研究中，發(fā)現(xiàn)位于根管峽部、側(cè)支、不規(guī)則處和牙本質(zhì)小管等區(qū)域的細(xì)菌可能有時不受牙髓消毒的影響[32]。這些區(qū)域用根管封閉劑也很難封閉。因此一些學(xué)者邊探索邊充填根尖區(qū)域，隨后做樁核修復(fù)。研究結(jié)果[9]表明，與傳統(tǒng)熱牙膠充填整段根管后樁核修復(fù)比較，僅僅根充根尖1/3后纖維樁核修復(fù)可降低牙體組織切削量，增加纖維樁粘接強(qiáng)度。原因可總結(jié)為兩個因素：首先，與臨床上常規(guī)的纖維樁修復(fù)比較，根充根尖1/3后樁道成形過程中減少了牙本質(zhì)碎屑的產(chǎn)生；其次，與整段根管充填相比，根充根尖1/3后可以有效避免牙本質(zhì)壁上可能殘留的牙膠和糊劑。一定程度上這都減少了玷污層的厚度，有利于樹脂粘接劑的滲透。

3 不同類型的粘接材料及其厚度對纖維樁粘接強(qiáng)度的影響

纖維樁最常見的臨床失敗模式是從根牙本質(zhì)脫粘，因此粘接成為研究的熱點[10]。目前，纖維樁的粘接必須使用樹脂類粘接劑，它可以使纖維樁和根管牙本質(zhì)之間實現(xiàn)較高的粘接強(qiáng)度。而粘接系統(tǒng)的不同也會對纖維樁的粘接效果起到一定的影響。目前臨床上常用的樹脂粘接劑有3種，即全酸蝕、自酸蝕和自粘接系統(tǒng)，其中具有便利操作性的自酸蝕和自粘接粘接劑應(yīng)用更為普遍[24]。粘接玻璃纖維樁時，自酸蝕樹脂粘接系統(tǒng)的粘接強(qiáng)度大于全酸蝕樹脂粘接系統(tǒng)[25]。還有學(xué)者[11]在體外實驗研究發(fā)現(xiàn)結(jié)果與以上相同。

通過體外實驗得到[12]FUI水門汀材料對纖維樁粘接界面封閉性較好，RXA水門汀材料對纖維樁粘接強(qiáng)度比較高。還有學(xué)者[13]評價自酸蝕(Multilink automix，MLA)和各種自粘接樹脂水門汀(G-Cem，GCM；Maxcem Elite，MXE；RelyX Unicem，RLX；SmartCem 2，SMC)粘接FRC樁和不同水門汀厚度對牙本質(zhì)粘接強(qiáng)度的影響，得出RLX樹脂水門汀的粘接強(qiáng)度最高，MXE樹脂水門汀的粘接強(qiáng)度最低，而水門汀厚度對實驗沒有造成任何差異。

4 外形因素的影響

外形因素(Con-figuration factor，簡稱C因素)的概念定義為，樹脂修復(fù)體粘接面積與非粘接面積的比值，當(dāng)外形因素值增加時，因樹脂流動而對體積收縮造成的補(bǔ)償效應(yīng)會減小，相應(yīng)粘接面上的應(yīng)力值會增大。國內(nèi)王迎捷等[14]通過傳統(tǒng)方法和仿根管模具后粘接樹脂發(fā)現(xiàn)，仿根管模具后的纖維樁與樹脂間的粘接強(qiáng)度顯著降低。目前這方面的研究罕見，有待更多的研究。

5 樁道預(yù)備時機(jī)的影響

樁道預(yù)備時機(jī)目前分為即刻樁道預(yù)備和延遲樁道預(yù)備。研究報道[15]說明，在冷熱循環(huán)后進(jìn)一步進(jìn)行加載的條件下，預(yù)成纖

維樁組延遲樁道預(yù)備后獲得的纖維樁核與牙體組織粘接界面的密合性小于即刻樁道預(yù)備組。其原因在于機(jī)械和溫度疲勞均會造成纖維樁核與牙本質(zhì)壁的粘接強(qiáng)度降低，導(dǎo)致形成微滲漏[33]。

6 小結(jié)

與纖維樁粘接有關(guān)的影響因素很多，修復(fù)殘根/殘冠采用纖維樁時從處理纖維樁表面，樁道的處理，樁道預(yù)備的時機(jī)，根充方式等多方面進(jìn)行全面綜合考慮。選擇合理的方法，從而提高纖維樁的遠(yuǎn)期成功率。