超聲引導下應用體外沖擊波治療足底筋膜炎的可行性分析

黃鵬程，王丹丹，夏厚綱*

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450000；2.洛陽正骨醫院，河南 洛陽 471000)

0 引言

足底筋膜炎(Plantar fascitis,PF)又稱為“跖筋膜炎”、“足底腱膜炎”、“足跟疼痛綜合征”等，典型的癥狀表現為晨起或休息后行走時有足跟疼痛感，40-60歲的人群多發，主要是由長期勞損后造成筋膜的輕微撕裂，或者是由于足底的深層筋膜退行性改變而導致的一系列無菌性炎癥[1]。目前治療方法包括手術、針刀松解、局部封閉、口服藥物治療、穿矯正鞋墊、足底筋膜伸展訓練、體外沖擊波治療等，均取得較好的療效。其中體外沖擊波因其治療方法獨特，臨床應用較為廣泛，同時因其安全、無創、長期鎮痛效果較為明顯而受到廣大患者的青睞。20世紀90年代末，肌肉骨骼超聲技術傳至國內并迅速發展，為許多疾病診療提供了關鍵的技術支持[2]。我們有理由相信在足底筋膜炎的診療過程中，超聲引導和沖擊波技術都能發揮重要作用。現從以下幾個方面對超聲引導下應用體外沖擊波治療足底筋膜炎的可行性進行分析。

1 足底筋膜炎的病因病機

足底筋膜炎的病因尚未明確[3]，因足底筋膜起于根骨結節，其前端呈扇形分開縱向走形狀于足底皮下組織的深面止至于各趾，受人體足底重力作用的影響，本病發生考慮多因素綜合作用，許多研究者認為本病的發生與足底跖腱膜生物力學改變關系密切。有研究[4]表明，在各種因素(自身過度肥胖、長期錯誤的運動姿勢、長期負重、超負荷體育鍛煉、超強度軍事訓練等)的作用下，足底跖腱膜受到反復過分的牽拉，致使跖筋膜出現生物力學的改變，因其所承受的應力超過跖筋膜自身的生理限度，從而可能導致跖筋膜起點出現撕裂出血、組織水腫，并產生慢性纖維組織炎癥。而機體具有自我修復能力，一般表現為粘連、瘢痕、攣縮等形式來對受損的軟組織進行自我修復，如果完全消化吸收，一般不表現相關臨床癥狀，若修復不全，應力持續存在，則會引發一系列諸如疼痛、功能障礙等臨床癥狀。臨床研究[5]表明：足底筋膜炎屬自限性疾病，一般情況下1年內癥狀會自然恢復，少數患者發病后得不到及時有效治療會發為慢性疾病，給患者的工作和生活帶來不便，因本病臨床較為常見，各種治療方法也較為普遍，一般保守治療均能取得較好的療效。

中醫理論認為本病應歸屬于“筋傷”、“痹癥”等范疇，與足太陽、足少陰、足太陰等經脈關系密切[6]。《靈樞·陰陽二十五人》云：“足太陽下……轉筋踵下痛……血氣少，又如足太陽之經筋……小支者，跟踵痛……以及足少陰之經筋……足下轉筋。”此外，吳謙《醫宗金鑒》對本病癥的發病原因做了論述“此癥生于足跟，頑硬疼痛不能步履，始著地更甚，由腳跟著冷或遇風侵襲于血脈，氣血瘀滯而生成”。因此，本病與外感風寒濕邪密不可分[7]，多見于中老年人，因其年邁體弱，肝腎虧虛以致筋脈失養，或因暴力外傷、過度勞損導致經脈痹阻，復感風寒濕邪致使氣血瘀滯，不通則痛，故治宜活血通絡、化瘀散結、兼顧補益氣血，使氣血暢通，通則不痛。

2 體外沖擊波治療足底筋膜炎的應用

體外沖擊波[8]( Extracorporealshock wave lithotripsy，ESWL)實質上是一種機械性脈沖壓強波，通過設備將氣動產生的脈沖聲波轉換為精確的彈道式沖擊波，在精準定位的前提下，通過治療探頭的定位和移動，對局部區域的肌群進行刺激，以達到緩解疼痛的目的。其最早在臨床上是用來治療治療泌尿系結石，隨后因其獨特的治療手段以及無創、安全有效的特點為臨床醫師和廣大患者所青睞，隨后不斷在臨床應用發展，逐漸應用到骨科臨床，用于各種慢性疼痛的治療。

沖擊波治療法的第一適應證就是足底筋膜炎，它能夠有效的松解局部組織黏連[9]。沖擊波的能量進入人體，穿過皮膚、體液和組織到達病變的部位，能量不斷擴散，通過產生獨特的拉應力和壓應力，作用于患處的組織細胞，促使細胞彈性變形，從而有效增加組織細胞的攝氧，達到松解組織黏連的療效。此外，沖擊波能直接抑制痛覺神經，抑制疼痛信號的攝取和上傳，高能量的沖擊波直接作用于局部，抑制了神經細胞的活性，對神經細胞造成輕微損傷，刺激神經感受器，降低神經系統的敏感性，以達到止痛的目的[10]。而且，高能量沖擊波的機械應力效應和空化效應會對人體局部形成微損傷[11]，改變了細胞膜的通透性，啟動激活人體自我修復系統，加快組織愈合，從而達到改善局部微循環，促進新的組織生長的目的，最終實現了鎮痛、修復的作用。

有學者[12]在一項對體外沖擊波療法的前瞻性研究中，受試者以足底筋膜炎患者為主，研究發現要想達到并保持良好的長期鎮痛效果，平均需要施行5次氣壓彈道式沖擊波，而且研究還發現，應用體外沖擊波在較短時間內對病變部位關節功能的改善效果較為明顯，這一發現為今后體外沖擊波療法治療足底筋膜炎的頻率和次數方面提供了重要的參考。李劍鋒等[13]在應用兩種沖擊波方法治療慢性足底筋膜炎的過程中表示，足底筋膜炎的治療不應該放在單一疼痛點上，應注重足部生物力學的改善和足底筋膜血運方面，體外沖擊波之所有能夠有效的治療足底筋膜炎，正是因為其作用機制能夠有效的將足底筋膜的治療和小腿三頭肌相關治療綜合起來，能夠改善足底生物力學，所以值得臨床推廣應用。

3 超聲在治療足底筋膜炎的應用

醫學領域上的超聲檢測是以超聲波為載體，對人體局部肌肉組織進行檢測，通過傳導顯像，將肌肉組織的特征性結構及病變范圍顯示出來，以此為臨床提供相關診斷信息。超聲定位及超聲引導作為臨床醫師的“第3只眼”，在醫學檢測、手法治療、及運動康復等方面有重要的意義。20世紀70年代初，學者McDonald等[14]第一次利用肌肉骨骼超聲技術(Musculoskeletal ultrasound，MSUS)對腘窩囊腫和小腿靜脈血栓進行臨床鑒別，創造性的提出了高頻超聲在對肌肉、骨骼及軟組織病變等疾病的診斷具有重大意義，由此開啟了肌骨超聲在臨床醫學中的應用。20世紀90年代末，肌骨超聲技術在國內迅速發展，得到廣泛的推廣應用，成為很多疾病診斷和治療的首選方法，在疾病診療過程中起著關鍵的作用。

肌骨超聲技術能夠清晰將軟組織結構顯示出來，無論是肌肉、肌腱、滑囊、還是外周神經、筋膜、血管、韌帶均能獲得良好的成像，由于其操作簡便、重復性較高且安全準確的特點，一般臨床應用于肌肉骨骼系統相關疾病的檢測。肌骨超聲對足底筋膜炎的診療有著明顯的優勢，能夠實時動態顯象[15]，對患者炎癥位置與低回聲區域進行準確定位，便于觀測足底病變部位筋膜厚度的改變，能有效評估炎癥的嚴重程度。同時肌骨超聲在后期的重測信度較高[16]，能夠衡量患者的預后效果，通過對患者重復性測量結果比對，能夠直觀明確的體現臨床診療的準確性和有效性，為患者后期治療提供依據。余雪玲等[17]應用肌骨超聲對慢性足底筋膜炎患者系統檢測，超聲結果顯示患側足底筋膜厚度明顯大于健側，研究為病變部位的炎性水腫程度的評估做了參考，對慢性足底筋膜炎的診斷和治療具有重要的意義。湯曉艷等[18]在探討肌肉骨骼超聲檢查對慢性足底筋膜炎的診斷價值的研究中，對患者健側和患側足底筋膜厚度進行測量，同時應用組內相關系數(ICC)驗證兩次超聲檢查的重復性測量信度，結果同樣證明了肌肉骨骼超聲對慢性足底筋膜炎的臨床診療價值。除了動態顯像之外，肌肉骨骼超聲還比MRI檢測有著費用低、檢測方便、無明顯禁忌癥等優勢，此外，由于其操作的重復性較高，過程無痛，成為很多臨床醫生診療肌肉骨骼系統疾病的首選方法。

4 小結

足底筋膜炎是導致足跟痛最常見的原因之一，其發病原因有多種因素引起，主要是足底筋膜生物力學改變所引發的一些列臨床癥狀，臨床治療方法多樣，其中沖擊波療法作為目前新興的一種獨特的治療方法，用于足底筋膜的治療，通過物理治療手段，促進血液循環加快，加速新陳代謝，可以改善組織缺血缺氧狀態，達到軟化瘢痕、松解粘連的作用。其治療病程較短，能有效減輕患者痛苦，還能恢復跖筋膜長度及彈性，達到緩解癥狀的目的，臨床療效確切。但體外沖擊波療法的使用也有其禁忌癥[19]，在應用過程中我們同樣需要注意，像一些有出血性疾病以及血栓患者都應該禁止使用體外沖擊波治療，此外，應用氣壓彈道式沖擊波治療，治療時間過長的情況下，容易引起患者的不舒適感，操作時間過長，還會對患者局部的軟組織造成一定的損傷。而且目前在體外沖擊波療法治療足底筋膜炎領域尚未有明確統一的治療細則，在治療時間和頻次等方面缺乏統一行業標準，但總的來說應當盡量遵循早期干預、多次治療的原則，而且在治療強度方面也要以患者所能承受的最大限度為宜[20]。

肌骨超聲對機體局部肌肉、肌腱、筋膜的變化較為敏感，能夠評估軟組織腫脹程度，對于足底筋膜炎患者的診療有重要意義，通過對患側足底筋膜厚度進行測量比較，輔助確診。同時，在治療過程中也能作為康復參照，具有較大的臨床應用價值。因此，在肌骨超聲的引導下，對于足底筋膜炎的診療，在超聲引導下更具優勢。不過在臨床應用過程中也存在一些限制，對操作者相關知識儲備有較高要求，肌骨超聲診斷疾病的準確性與醫師的臨床經驗相關，年輕臨床醫師可能需花更多的精力去學習超聲影像技術。但隨著臨床醫師臨床經驗的不斷提高，對足底筋膜炎診斷經驗也在不斷積累，肌骨超聲檢查診斷足底筋膜炎的準確性也將隨之提高。

總之，在正確操作的前提下，超聲引導下聯合應用體外沖擊波治療足底筋膜炎能夠收到良好的療效，臨床應用確實可行，值得臨床醫師去嘗試。