對比劑腎病的相關研究進展

閆爽，王悅喜通信作者

(1.內蒙古醫科大學第一臨床醫學院，內蒙古 呼和浩特 010000；2. 內蒙古醫科大學附屬醫院，內蒙古 呼和浩特 010000)

0 引言

對比劑腎病是醫源性腎衰竭常見原因之一[1]，僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物所致腎功能損傷[2]；發生率不足2%，但病死率高達34%[3]。一般公認的CIN定義是歐洲泌尿生殖學會所提出的，在血管內注射對比劑后72小時內，血清肌酐(SCr)相對增加25%，或絕對增加0.5mg/dL(44μmol/L)，并排除其他原因導致的腎功能障礙[4]。近年來，人們越來越警惕CIN，分析相關危險因素后，有針對性的預防，一定程度上降低了住院患者的CIN發病率，而且改進了含碘對比劑，將其腎毒性降低，盡管如此，CIN的發病率依然較高[5]。

1 發病機制

CIN的發病機制尚未完全闡明，可能的機制包括血流動力學改變、腎髓質缺血缺氧、氧化應激、對比劑的直接毒性作用等[6]。對比劑注入血管后，增加血漿滲透壓，形成滲透性利尿，尿酸鹽及草酸鹽結晶形成，堵塞腎小管，增加腎小管壓力。對比劑中電解質含量較多，易增加Tamm-Horsfall蛋白的分泌量，腎小管上皮細胞在活性氧誘導下，細胞壞死、凋亡，結合Tamm-Horsfall蛋白后，膠狀物形成，進一步導致腎小管被堵塞，影響腎功能[5]。研究表明，對比劑所造成的腎臟血流動力學改變和滲透性應激會造成腎小管耗氧量增加，導致腎小管缺氧[7]，可引發球管反饋，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，增加內皮素、腺苷等血管收縮因子的釋放[8]，減弱前列腺素、一氧化氮等血管舒張因子的作用，從而導致腎髓質血管收縮[9]。此外，氧自由基參與了急性腎損傷(Acute kidney injury，AKI)的發生發展過程，CIN的發生與氧自由基損傷有關。對比劑可增加腎小管上皮細胞的生物活性、增加脂質過氧化物反應、促進多種氧自由基的產生并降低抗氧化酶和過氧化物酶活性[10]，致使發生AKI。

2 危險因素

目前普遍認為慢性腎病是CIN最重要的危險因素，此外，高齡(＞70歲)、心功能欠佳、血容量不足、血流動力學不穩定、近期服用腎毒性藥物(如二甲雙胍)等都被認為是發生CIN的危險因素，糖尿病、高尿酸血癥、貧血也是發生CIN的獨立危險因素，而高滲型對比劑以及大量使用對比劑為CIN的手術相關危險因素[11]。對于CIN，目前仍缺乏有效的治療方法，因此主要的手段是預防其發生[12]。

3 預防

3.1 篩查高?；颊?/h3>

CIN的發生率與患者的基礎情況相關性較大，在術前評估CIN的危險因素十分必要。目前常采用2004年Mehran等[13]提出Mehran評分系統，該評分標準包括：低血壓(5分)、使用主動脈內球囊反搏(5分)、慢性心力衰竭(5分)、年齡＞75歲(4分)、貧血(3分)、糖尿病(3分)、對比劑用量(每100mL，1分)及腎功能情況[Scr＞1.5mg/dl，4分；eGFR 40-60mL/(min·1.73m2)，2分、20-40 mL/(min·1.73m2)，4分、＜20mL/(min·1.73m2)，6分]，將各項得分進行加和，積分＞6分的患者，CIN的預防尤為重要，需予以相應的預防措施。此外，還需避免使用腎毒性藥物，如非甾體類抗炎藥、袢利尿劑等，二甲雙胍有較強的腎毒性，應在術前48小時內停用[14]，改為用皮下注射胰島素控制血糖。

3.2 水化療法

在術前及術中開始水化，是預防腎損傷的重要圍術期手術策略[15]。水化通過降低對比劑濃度從而稀釋腎小管內的對比劑、降低腎小管-腎小球反饋的調節、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，以及擴張血容量，以降低CIN的風險。CHF患者常伴有腎灌注缺損，充分水化可以增加腎灌注，起到一定的預防CIN的效果[16]，但水化的過程會進一步增加患者心臟負荷，因此水化方案需要結合患者年齡、體型及心功能等指標個性化定制[17]。目前水化最佳給藥液體尚存爭議，相關研究表明，使用生理鹽水是目前最具成本效益的選擇，其效果與碳酸氫鹽和半生理鹽水等其他溶液相當[8]。

3.3 術中預防措施

心源性休克、充血性心力衰竭、低血壓等血流動力學不穩的患者，對比劑暴露后發生CIN的風險明顯增加[18]，可考慮短期使用左心輔助裝置如體外膜肺氧合(ECMO)、主動脈內球囊反搏(IABP)、經皮心室輔助裝置(PHP)等，以維持血流動力學穩定及保護終末器官功能[19]。

術中減少對比劑用量、避免使用離子高滲型對比劑也是非常重要的預防方法[20]，相比于高滲型對比劑，低滲型對比劑的腎臟毒性更小，與動脈對比劑相比，靜脈對比劑對腎臟的毒性較小[21]。

3.4 藥物預防

國內外大量研究表明，術前使用他汀類藥物、N-乙酰半胱氨酸、抗壞血酸及血管擴張劑均可能有一定的預防作用[22]。他汀類藥物具有良好的抗炎和抗氧化特性，利用這一特性有可能達到預防對比劑暴露后的腎損傷的目的，臨床試驗進一步證實了他汀類藥物在預防CIN的有效性[23]。N-乙酰半胱氨酸(NAC)具有干擾氧自由基生成、調節NO釋放等作用[24]，分析表明，用N-乙酰半胱氨酸預防可顯著降低對比劑誘發腎病的風險[25]，但在N-乙酰半胱氨酸的明顯療效以及發表偏倚的證據方面，試驗之間存在顯著差異，且最佳劑量尚無統一定論，仍需進一步研究[14]。抗壞血酸，作為一種強力的抗氧化劑，可能通過有效清除活性氧自由基，提高血管平滑肌釋放NO，減輕對比劑對腎小管和管周毛細血管的毒性反應，達到預防CIN的目的[26]。目前關于抗壞血酸是否能有效預防CIN的發生仍有爭議，主要由于給藥途徑、對比劑劑量及類型、實驗方法等存在局限性[26]。尼可地爾具有擴張血管、減輕胞內線粒體鈣超載、減少氧自由基等作用，在腎臟缺血再灌注損傷中也能起到增加腎臟血流及減輕炎癥的效果；曲美他嗪也被認為在CIN中能起到改善細胞能量代謝、減輕炎癥反應等作用，對于接受擇期PCI的中高危(Mehran危險積分≥6分)急性冠狀動脈綜合征患者，術前服用常規劑量曲美他嗪或靜脈用尼可地爾均可降低CIN發生率，且兩藥聯用可進一步增益[27]。

CIN發病機制復雜，病死率較高，一旦出現，除血液透析之外無其他有效的治療措施，會顯著延長住院時間，并增加住院期間及遠期不良事件的發生率和死亡率[28]，因此預防CIN的發生格外重要，盡管臨床已經提出較多的預防措施，但仍處于研究的起步階段，期待通過多中心、大規模、多角度、高質量的隨機對照研究，進一步探索規范、有效的CIN預防措施。