經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的研究進展

楊博，劉汝專，魏紀湖，羅恒，李任成，熊海鳳

(1.廣西中醫藥大學研究生學院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011)

0 引言

骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)好發于患有骨質疏松癥(osteoporotic，OP)的老年人群，是骨質疏松性骨折中常見的一種[1]。由于椎體骨量流失，骨強度下降，骨脆性增加，日常生活中輕微的損傷甚至沒有明顯外力的作用即可發生骨折[2]。隨著我國人口老齡化的到來，OVCF的發病率也呈逐年增長的趨勢，作為老年人的常見病及多發病，其急慢性腰背痛、脊柱后凸畸形等癥狀嚴重影響著老年人的日常活動和生活質量[3]。近年來隨著微創觀念的進展，經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)以其圍手術周期短、手術創傷小、止痛效果迅速等優勢，更容易獲得老年患者和家屬觀念上的接受，已逐漸成為治療OVCF的主要臨床治療途徑。本文就PVP治療OVCF的研究進展進行綜述。

1 臨床應用與治療機制

1.1 臨床應用

PVP最早見于1984年，由Galibert等[4]在治療椎體浸潤性血管瘤中操作完成。之后被美國介入科醫生應用在OVCF的治療并于1997年向世界進行首次病例報道[5]。由于該項技術具有創傷小、手術安全性高、止痛效果迅速等優勢，在國內外得到迅速的推廣，逐漸成為治療OVCF的主要手段之一。與傳統保守治療相比較，PVP能明顯緩解患者腰背部疼痛，恢復椎體穩定性，促進患者盡早下床活動并恢復正常生活，避免長期臥床所出現的相關并發癥。吳永恒[6]等研究表明，經PVP術后患者可迅速緩解腰背部疼痛，加固骨折椎體的穩定性，經骨水泥加固后的椎體在患者下床活動后，未見明顯因接受應力而導致的Cobb角數值的變化。同時丁磊[7]等通過對90例患者行PVP和保守治療的對比發現，PVP可以早期迅速緩解疼痛，改善下肢功能，提高生活質量，對早期干預、減緩脊柱后凸進展也有一定的作用。

1.2 治療機制

國內外學者通過研究發現，PVP術后疼痛的緩解多與加固椎體強度使椎體獲得即刻穩定性和骨水泥特有的生物化學效應滅活神經末梢活性相關[8-10]。當椎體發生骨折后，骨折產生的間隙及微小骨折使傷椎穩定性變差，斷端的微活動對神經末梢產生刺激從而出現痛覺。通過向傷椎灌注骨水泥，流動性的骨水泥沿骨折及骨松質間隙進行滲透，對傷椎產生即刻的穩定性，使斷端的微活動消失，減少對神經末梢的刺激。并通過骨水泥加固傷椎，重新恢復椎體的強度和支撐力，避免了椎體微骨折的再次發生；同時，由于對疼痛敏感的神經末梢多集中在骨折部位，骨水泥注入后，其特有的生物化學效應在固化時所釋放的熱量和細胞毒性能有效的滅活斷端末梢神經組織，降低末梢神經的敏感性，消除神經對痛覺的傳導，達到緩解疼痛的目的。

2 手術適應癥和禁忌癥

適應癥：(1)影像學檢查確診為OVCF，CT及MRI提示椎體后壁完整且不伴有脊髓神經癥狀的新鮮或不愈合陳舊性的椎體壓縮性骨折；(2)經保守治療后仍存在慢性腰背部疼痛；(3)未浸潤椎體后壁的骨髓瘤和轉移瘤等；(4)手術區域周圍皮膚未見明顯破損及感染等。

禁忌癥：(1)凝血功能異常，具有出血傾向；(2)椎體骨折不穩定，骨塊后凸形成明顯椎管內占位伴有脊髓神經損傷；(3)嚴重壓縮性骨折，胸椎壓縮比超過50%，腰椎壓縮比超過75%；(4)椎體及周圍附件骨折情況復雜或畸形不能建立工作通道及合并需要手術治療同部位病變。

3 手術操作及入路

PVP多在局部浸潤麻醉下進行，患者多呈俯臥位，經影像學定位確定責任椎體及穿刺點，調整穿刺角度，在影像學引導下穿刺皮膚將特定工作管道通過椎弓根或椎體旁安全區域置入椎體內前緣，然后緩慢向傷椎內注入骨水泥等，達到緩解疼痛、增加傷椎穩定性和強度的目的。目前，PVP手術操作步驟已十分成熟并完善，但就單、雙側入路方面尚存有一些爭議。Chen[11]等通過回顧性分析單側和雙側入路治療OVCF的臨床治療效果時發現，兩種入路均能有效緩解疼痛并提高患者生活質量，但單側入路在手術時間和骨水泥注入量更具有優勢。而陳勇[12]等對不同手術入路治療OVCF進行為期一年的隨訪發現，雙側入路可降低遠期相鄰椎體的再骨折發生率，分析其原因時認為單側入路存在注入骨水泥在椎體內分布不均勻，在軸向應力作用下容易出現椎體受力的不均衡而發生臨近椎體的再骨折。同時，張志偉[13]等研究也顯示不同手術入路的臨床治療效果相當，從減少骨水泥滲漏及椎體再骨折的角度出發則建議采用雙側椎弓根入路。對不能耐受長時間手術或從減輕患者經濟負擔方面考慮，可采用單側椎弓根入路。

4 骨水泥材料及注入劑量

4.1 骨水泥材料

臨床常見應用于椎體成形術的骨水泥有聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(PMMA)、磷酸鈣骨水泥(CPC)、硫酸鈣骨水泥(CSC)，其中以PMMA應用最為廣泛并成熟。PMMA主要優勢在于粘度低且流動性適中，注入椎體后通過骨折及松質骨間隙進行彌散，固化后能即刻恢復椎體的穩定性和強度，同時固化所產生的熱量及細胞毒性可迅速緩解疼痛。然而PMMA在臨床的應用也存在諸多的缺陷[14]，如：(1)低粘狀態下容易出現血管內及椎管內滲透，形成嚴重并發癥；(2)固化時所產生的高溫及細胞毒性可造成骨水泥周圍組織及骨的壞死；(3)固化后力學強度大，容易發生鄰近椎體的再骨折；(4)降解且生物活性差，無法與骨組織融合形成一個整體，遠期容易出現骨水泥松動。CPC具有獨特的骨傳導性、良好的生物相容性及生物降解性、凝固時輕微放熱對周圍組織傷害小等優點[15]。但CPC漿料粘合力較弱，與血液接觸后容易解體難以固化，同時其脆性及力學強度較差，無法有效滿足臨床應用要求。CSC優點與CPC相似，與CSC相比具有較高的力學強度，但其止痛效果不明顯，降解速度快無法與骨形成過程相匹配，在臨床應用中仍具有一定的局限性[16]。

4.2 骨水泥注入劑量

目前臨床上關于骨水泥注入劑量尚無確切的數據。早期研究者普遍認為，骨水泥注入量越大越能恢復椎體的強度并緩解疼痛癥狀，但隨著相關研究的深入，發現過量骨水泥的注入會增加骨水泥滲漏及鄰近椎體再骨折的幾率。沈永樂[17]等通過觀察PVP術中不同劑量骨水泥的治療效果發現，不同劑量的骨水泥通過彌補骨折裂痕恢復傷椎穩定性，均能減輕患者疼痛癥狀，但小劑量的骨水泥更能降低滲漏情況的發生。宗寶憲[18]等研究同樣證實不同劑量骨水泥的臨床治療效果相一致，且骨折椎體的強度可隨著注入劑量的增大而增強，但隨著注入劑量的加大，鄰近節段椎體再骨折的發生率也會增長。李楠[19]等認為在PVP手術時，不必苛刻追求骨水泥的注入量，骨水泥的彌散分布更有助于緩解患者疼痛癥狀，恢復椎體生物學的穩定性。

5 并發癥及預防

5.1 骨水泥滲漏

骨水泥滲漏是PVP常見的并發癥，液態狀的骨水泥可向椎體周圍多個方向進行滲漏，臨床以椎體周圍及椎間盤滲漏多為常見，這些部位的滲漏一般不會引起明顯癥狀。如果滲漏發生在椎間孔或椎管內，會對脊髓神經造成一定的損傷和壓迫并出現相對應的神經功能障礙[20]。此外，較為稀薄的骨水泥可以通過椎旁靜脈回流至肺動脈，出現肺部塞，引發呼吸困難等一系列呼吸系統癥狀，嚴重者可導致死亡[21]。造成骨水泥滲漏的原因有很多，其中主要與是椎體壓縮及周壁破裂程度以及骨水泥粘稠度、注射方式有關[22]。

諸多學者的研究顯示通過小幅度的添加和改進手術操作，有效減少滲漏情況的發生。文豪[23]等在PVP骨水泥灌注前向椎體內填充明膠海綿，明顯降低了骨水泥的滲漏率。曾逸文[24]等通過向周壁骨皮質不完整的椎體先注射高粘度骨水泥，再注射低粘度骨水泥，有效的防止骨水泥外漏。張洋[25]等將低溫技術處理后的骨水泥注入人體，通過骨水泥迅速的固化，降低了骨水泥滲漏風險。Zhang[26]等一項回顧性分析顯示，高粘度骨水泥可降低OVCF骨水泥滲漏的發生率，尤其是椎間盤和靜脈的滲漏，并提倡以高濃度骨水泥進行椎體內注射。劉濤[27]等通過彎角套管單側經皮穿刺椎體，進行多點連續低壓注入骨水泥，使骨水泥均勻的分布于傷椎椎體，進一步縮短手術時間并減少骨水泥的滲漏。

5.2 椎體再骨折

術后椎體再骨折包括傷椎、臨近和非臨近椎體骨折，通過向椎體注射骨水泥，人為的改變了椎體的生物力學，隨著骨質疏松程度的進一步加重，容易出現椎體的再骨折。Bae[28]等對293例接受PVP手術患者的回顧性分析顯示，造成椎體骨折的因素主要為骨水泥分布不均及骨水泥滲漏進入椎旁臨近組織。及時的糾正骨質疏松有助于避免椎體再骨折的發生。Li[29]等研究則表明過度的追求椎體高度的恢復會導致椎體應力的不平衡，對鄰近節段造成額外的負荷而出現相應的損傷。此外，骨水泥分布不均勻的患者也有較高的椎體再骨折風險。Liu[30]等分析顯示術后再骨折發生率與椎體骨折數量呈正相關，術前椎體骨折數量越多，術后越容易出現椎體的再骨折，同時出院后患者低水平活動也是導致椎體的再骨折的一項因素。Hu[31]等則表示骨水泥體積比和性別與椎體再骨折顯著性相關，建議術前可以根據影像學資料估算骨水泥用量，推注骨水泥的總量不能超過椎體的40.5%，并建議發生OVCF的女性患者在術后應積極的抗骨質疏松治療。

在椎體再骨折預防方面，應盡可能避免手術操作所造成的影響，同時也要進一步提高老年人對本病的認知，避免不必要跌撲外傷。術后給予規律抗骨質疏松治療及加強營養，配合適當的光照和運動鍛煉，調整不良生活作息方式。

6 結語

隨著我國人均壽命的日漸增長，OVCF的發病率也呈逐年上升的趨勢。PVP作為OVCF的主要措施之一，雖然治療效果顯著，但也存在著一些并發癥。在實際臨床治療中應從患者的實際情況出發，嚴格把控好手術適應癥及禁忌癥，減少并發癥的出現。對已發生OVCF的患者，應制定相適宜的抗骨質疏松治療措施，減少骨量流失，提高骨密度，避免椎體再骨折的發生。