精準醫療理念在股骨頭壞死診療中的應用

張俊濤，劉又文

(河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)，河南 洛陽 471002)

0 引言

近年來，隨著科技的進步，各行各業逐步精細化，醫療行業亦是如此，精準醫療在業內引起廣泛重視，其本身的精準性、技術性和有效性得到廣泛認可。醫療領域各專業都在將求精準性、療效性。與個體化醫療相比，精準醫療更重視“病”的深度特征和“藥”的高度精準性；是在對人、病、藥深度認識基礎上， 形成的高水平醫療技術[1]。同樣，針對股骨頭壞死的治療也在逐漸被重視。近年來，隨著社會發展，人們生活節奏的加快，生活方式的改變，股骨頭壞死的發病率正在逐年攀升且居高不下。如何進行預防、準確判斷、最佳藥物或手術治療、術后護理和康復鍛煉，這些成為了醫護人員及其關注的問題。

1 精準醫療

1.1 精準醫療的發展與現狀

精準醫療的實施需要政策和財政的支持。2016年，美國預算投資2.15億美元啟動“精準醫療項目”。中國在精準醫療的財政投入方面也緊隨國際步伐。根據計劃：2030年前，我國將在精準醫療領域投入600億元，各地政府為推動精準醫療的實施與發展做出各種努力。上海市政府明確提出推動新型個體化生物治療產品標準化規范化應用，打造免疫細胞治療、干細胞治療和基因檢測產業集群；京津冀共同推進基礎醫學研究合作，運用現代遺傳、分子影像、生物信息等技術，結合臨床研究和大數據分析，提出重大疾病預防、治療和康復的“精準化”策略，助力百姓健康福祉。

1.2 精準醫療有效性

世界上第1個正式被批準用于基因治療的病例是先天性腺苷脫氨(ADA)缺乏癥，1990年9月美國Blaese博士成功將正常人的ADA基因植入ADA缺乏癥病人的淋巴結內，完成了首例基因治療；2018年8月20日，Nature Biotechnology發表了一項最新研究成果，據文章報道，研究團隊開發了一系列基于人胞嘧啶脫氨酶APOBEC的新型普適堿基編輯器，其中基于人APOBEC3A(hA3A)的堿基編輯器可高效介導甲基化胞嘧啶mC到胸腺嘧啶T的堿基編輯，為堿基編輯系統在基礎研究及未來的臨床應用方面提供了新方法和新思路[2]。運用精準醫療有效且快速治療相應疾病的案例不勝枚舉，隨著各行各業的努力，精準醫療將得到大力發展并廣泛應用于各級醫院。

2 精準醫療在股骨頭壞死中的應用

2.1 股骨頭壞死的發病機制

股骨頭壞死又稱股骨頭缺血性壞死(osteonecrosisof the femoral head, ONFH)，多見于30～50歲的中青年，其發病率正在逐年攀升，嚴重威脅著股骨頭壞死患者的身心健康[3-4]。造成股骨頭壞死的原因大致可以分為創傷性和非創傷性，非創傷性股骨頭缺血性壞死的具體發病機制仍不十分明確，但大量研究表明其發生與糖皮質激素的應用、過量長期飲酒、基因突變等有關，約占股骨頭壞死病例的40%。缺血和骨細胞變性壞死是該病的基本發病本質[5-6]。該病早期因癥狀和體征不明顯，誤診、漏診率較高，晚期由于股骨頭塌陷造成骨關節炎。

2.2 精準醫療下ONFH的影像學檢查

2.2.1 X線

股骨頭壞死X線片主要改變包括：(1)股骨頭內有分界的硬化帶；(2)關節軟骨下骨有弧形X線透亮帶，即“新月征”；(3)股骨頭塌陷，不伴關節間隙變窄。X線檢查對確定股骨頭壞死的臨床分期和制訂最佳治療方案，有一定的意義。

2.2.2 CT檢查

CT可早期發現微小的病灶和鑒別是否有骨的塌陷存在以及其延伸的范圍，清楚顯示病灶大小、部位，壞死灶的邊界，硬化帶，壞死灶內骨修復情況，骨小梁隱形骨折，新月征等。這些現象對于治療方案的選擇有重要意義。

2.2.3 MRI檢查

MRI檢查是目前早期診斷股骨頭壞死最具靈敏度和特異性的檢查方法，在X線和CT出現陽性征象前即可發現早期壞死的影像學表現。早期股骨頭壞死在MRI T1加權像上表現為壞死骨和有活性骨之間一條低信號條帶，在T2 加權像表現為高信號雙線征。MRI檢查還可以確定壞死區的部位和范圍。

2.2.4 同位素核素掃描(ECT)

ECT是一種安全、簡便、靈敏度高、無痛苦、無創傷的檢查方法，對于ONFH早期診斷具有很大價值，主要反映骨細胞代謝狀態。典型ONFH表現為“熱區”中有“冷區”，即“炸面包圈”現象。

2.3 精準醫療下股骨頭壞死治療的有效性

2.3.1 保守治療

運用中醫傳統療法并結合現代的康復醫學來達到防治疾病的目的。和手術治療相比，保守治療有其優點。通常我們會從以下幾個指征中確定保守治療[17]：(1)ONFH早期患者，關節間隙尚可，股骨頭外形尚可；(2)對于老年患者，特別是65歲以上的患者，他們身體狀況低下，恢復能力差，并且多伴有其他如高血壓、糖尿病等慢性疾病，在患肢疼痛并不嚴重，功能中度受限；(3)對于FicatⅢ期以上又有手術禁忌癥或雙側股骨頭壞死的患者，都可采取保守治療。

2.3.2 手術治療

在生化檢驗、X線、CT、MRI、PET技術的幫助下來判斷股骨頭壞死病情及進展；運用全髖關節置換術導航系統、計算機輔助骨科手術(computer-assisted orthopedic surgery，CAOS)、3D打印技術及光固化成形技術(stereo lithography appearance，SLA)及熔融沉積制造(fused deposition modeling，FDM)技術等進行個體化內固定物的精準設計，并模擬復位和內固定[8]，最終選擇最佳手術方式、術中對患者損傷降到最低、達到最佳的治療效果。手術治療包括：(1)介入治療，原理是將溶栓劑注入股骨的血供動脈內，從而改善微循環以改善血供，使股骨頭得以修復，功能逐步好轉；(2)髓芯減壓及植骨術，適用于股骨頭缺血的早期(FicatI、II期)，頭的外形完整且無半月征時；(3)骨移植術，分為不帶血管和帶血管蒂兩種，不帶血管蒂的骨移植術可用于Ficat Ⅱ、Ⅲ期。帶血管蒂的骨移植術甚至可適用于Ⅳ期；(4)截骨方式有經轉子間旋轉截骨和內、外翻截骨等。一般認為僅適于FicatⅡ、Ⅲ期、45歲以下、有髖部疼痛、壞死病灶小到中等、旋轉角小于20°的患者；(5)全髖關節置換術，對股骨頭壞死晚期患者肯定有效，主要用于Ficat Ⅲ～Ⅳ期[9]。

3 精準醫療的再思考

精準醫療的目的主要是為了給患者提供最個體化的治療，用合適的藥物、最佳的劑量來治療疾病，大大減輕患者痛苦[10]。在針對股骨頭壞死方面，通過判斷人體對藥物的適應性、預判藥物的效果、預判藥物會產生的副作用來選擇最佳藥物治療；同時，借助影像學技術、大數據分析和挖掘技術等來確定股骨頭壞死的病情進展，從而選擇最佳治療方式。精準醫療在治療股骨頭壞死方面得到了大量運用，但是目前某些方面尚缺乏大量臨床研究數據，還需要在更多方面加以深入研究，讓精準醫療體現出個體化的特點。