心排量監測儀在臨床中的應用

包翠英，趙莉萍

(1.內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特 010100；2.內蒙古婦幼保健醫院新生兒科，內蒙古 呼和浩特 010100)

1 心排量監測儀基本分類

1.1 有創心排量監測儀的介紹

隨著醫學科技的發達，越來越多的心排量監測儀在臨床中受到歡迎。臨床上血流動力學監測方法包括有創監測和無創監測兩種方法[1]，有創監測方法中有肺動脈漂浮導管熱稀釋法(PAC-TD )和脈搏指示持續心排量監測技術(PICCO)。無創監測方法中包括阻抗法和超聲多普勒技術胸腔法。

自1970年Swan和Ganz引入PAC以來，PAC-TD測量心輸出量成為金標準[2]。國外有研究中報道有創血流動力學監測中FICK法和熱稀釋法先后被國際公認為監測心輸出量的“金標準”。上述兩種方法測量心排量各有優缺點,而研究中提到對嚴重的心排量低的患者,FICK法較準確[3]。而熱稀釋法測定的心輸出量具有高度準確性[4]。但有研究報道許多因素可能影響PAC-TD的測量，包括注射量、溫度以及注射過程中呼吸循環的變化，并越來越多的證據表明這種侵入性方法并不能降低死亡率，因而PAC在美國的使用逐漸減少，從而人們對新的替代心輸出量(CO)測量技術引起了興趣[5]。也有研究報道凝血功能異?；颊咧弥行撵o脈管行PAC監測是有風險的，此弊端使有創心排量監測儀使用率下降，從而無創心排量監測儀收到歡迎[6]。

另一種有創血流動力學監測儀即PICCO儀，一種相對傳統的肺動脈導管創傷較小的方法，用微創方法獲得心臟前后負荷、肺水腫等。PICCO操作是從鎖骨下或頸內靜脈注入冰鹽水，根據熱稀釋方法監測到心輸出量、胸腔內容量、每搏輸出量變異度、有創動脈壓、周圍血管阻力等[7,8]。國內研究中描述PICC儀和Swan-Ganz(肺漂浮導管)測量的舒張末期容積比較中發現PICC能更好的反應左室前負荷的變化[9]。與熱稀釋法相同原理但操作相對簡單的PICCO臨床上得到了廣泛的運用，但隨著推廣，這些有創操作的弊端也暴露，操作復雜、設別要求高、費用昂貴、各種穿刺并發癥及導管相關性感染等，使其實用性下降[10]。并且PICCO法的測量結果不僅易受血管充盈程度、心肌收縮性、血管順應性和胸膜腔內壓的影響之外也受患者體位、呼吸方式、導管放置位置等都會直接或間接地影響[11]。

1.2 無創心排量監測儀的介紹

無創心排量監測儀主要包括阻抗法和超聲多普勒技術胸腔法，其中阻抗法是一種獨特的非侵入性工具，用于評估血流動力學參數[12]。阻抗法有胸腔阻抗法和全身生物阻抗法兩種，將電極片置于手腕和踝關節處者是全身生物阻抗法[13-15]。胸腔阻抗法是將電極置于頸部和胸部下端，過去是市場較主流的方法[16,17]。有一項研究中報道全身生物阻抗法技術的精度是胸腔阻抗法的兩倍。原因是全身生物阻抗法是通過外周阻抗信號，而不是胸部信號；胸部信號易受呼吸頻率及機械通氣的影響[8]。有文獻報道心臟病患者中胸腔阻抗法測量的心輸出量結果不可靠[18]。國外也有研究顯示對于肺動脈高壓或嚴重的心力衰竭患者行無創胸腔阻抗技術和熱稀釋法進行對比是發現兩種技術相關性較差，胸腔阻抗法不能提供可靠的結果[19]。Imhoff M等人研究中顯示全身阻抗法與熱稀釋法在心輸出量測量上的一致性也令人不滿意，因此對于評估高危外科患者的血流動力學狀態不推薦使用全身生物阻抗法[20],導致這些差異的因素可能是用于校準無創阻抗心輸出量的人群與研究人群之間的差異、外周灌注變化的影響、異常血流動力學狀態對生物阻抗信號的影響等，但其樣本量小，需要更大樣本及更多的實驗證實。

2 無創心排量監測儀臨床中的應用

隨著阻抗法的成熟，在重癥監護病房及心血管疾病中越來越受歡迎。左心室收縮功能障礙是充血性心力衰竭預后不良的一個重要標志。有項研究顯示阻抗技術可以監測左心收縮功能障礙，同時更準確的測定每搏輸出量和每分心輸出量。而格蘭夫-高爾指數能顯著提高該方法的準確性，而對于那些無癥狀的輕度左心室收縮功能障礙患者也能被發現[21]。使用全身生物電阻抗法監測可以方便獲取心輸出量指數、每搏輸出量指數、全身血管阻力等參數。通過該技術監測的以上血流動力學參數可用于門診隨訪CHF患者的無創心功能評估,解決了門診監測困難的問題[22]。在重癥監護病房的研究中，熱稀釋法和阻抗法測出的心輸出量有高度相關性，表明生物電阻抗法在臨床工作中具有可接受的準確性[23]。而重癥肺炎患者在無創心排量(NICOM)監測過程中發現NICOM可用于重癥肺炎患者的血流動力學監測，能指導補液治療[24]。而NICOM與超聲心動圖同時測量的新生兒左心輸出量時發現有很強的相關性，提示該監測在新生兒中可行的[25]。也有研究中發現在透析期間采用全身生物阻抗技術可獲得心輸出量指數、每搏輸出量指數、外周阻力，可為透析期間提供多維的血流動力學參數，比傳統的僅用血壓提供的間接參數更有信息量，為臨床醫生提供有用的信息同時發現潛在的異常[26]。在冠狀動脈旁路移植術的五個時間點進行熱稀釋法和全身生物阻抗法監測心輸出量時，其一致性也良好，是一種精確的無創測量冠狀動脈旁路移植術中心輸出量的方法[27]。NICOM監測系統在剖宮產手術中可連續、穩定監測患者血流動力學指標,根據指標進行麻醉和補液，以便維持患者血流動力學指標,減少并發癥[28]。

綜上所述，血流動力學參數監測在臨床工作中顯得尤為重要。監測方法包括有創和無創兩種方法，而隨著有創監測方法的弊端不斷暴露，無創監測方法受到了關注，其可靠性較好，臨床中的應用越受歡迎，但其也有受干擾、操作技術水平、呼吸頻率等等影響，有待進一步完善及改進。