益智方在血管性癡呆防治中的意義

劉雅心，孫菊光

( 南京中醫(yī)藥大學徐州附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000)

0 引言

血管性癡呆(VD)系指在缺血性、出血性及急慢性缺血缺氧性腦血管性疾病引起的腦功能損傷后產生的以高級神經認知功能障礙為主的綜合征，臨床表現除腦血管疾病引起神經系統定位損害癥狀和體征，存在認知功能障礙，損害定向力、注意力、言語能力、視空間功能、執(zhí)行功能等，其高發(fā)病率和高致殘率嚴重影響病人及其家庭的生活質量[1]，目前，癡呆造成的社會經濟負擔已經超過癌癥以及心腦血管疾病的總和[2]。目前尚無一種理論能完整解釋VD的發(fā)病機制，隨著對大腦高級認知機制的認識不斷深入及現代醫(yī)學影像學技術、基因技術和組織病理學的發(fā)展，VD的發(fā)病機制研究得以逐漸細化。相對其他癡呆導致認知障礙損害機制，VD具有其特殊性：血管病變造成的認知功能損害常和神經系統多系統、多類型共同存在并相互影響，故難以確認血管性病變損害的認知障礙的特異性病理機制[3]。在機制不清的情況下研制出高選擇性、高親和力的有效藥物更困難。目前用于改善VD患者認知功能的西藥中，具有循證醫(yī)學證據包括膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸拮抗劑、鈣通道拮抗劑，暫缺乏充分循證醫(yī)學支持的藥物包括麥角堿類、抗氧化劑、雌激素替代治療、非甾體消炎藥、他汀類藥物等，但均未能取得滿意的效果，因此本病的防治是世界性難題之一，而我國中醫(yī)藥理論體系源遠流長，近年來，在治療VD方面取得了不錯的成績，有望為該病的防治開拓新的方向，因為其一，雖然VD的機制不清楚，而中醫(yī)的“證”是可見的，可根據中醫(yī)辨證施治理論來設計復方制劑；其二，雖不能模擬出與人一樣的認知障礙動物模型，中草藥已沿用千年，不會對機體造成嚴重毒副反應；其三，中草藥復方制劑成分復雜，在不明機理的情況下有可能通過多靶點作用找到突破點[4]。因此中醫(yī)藥在VD防治方面具有獨特優(yōu)勢，不容忽視。

1 中醫(yī)病機分析

傳統中醫(yī)學認為，癡呆的病因病機為髓減腦消，證屬本虛標實。古籍《醫(yī)林改錯》“小兒無記性，腦髓未滿；高年無記性者，腦髓漸空”，說明癡呆與腦髓充盈虧損密切相關。“腦為元神之府”，神明之所在，人體一切精神行為活動皆出自于腦，腦髓充足則精神飽滿、耳聰目明，腦髓失養(yǎng)則精神呆滯、健忘。而髓由腎所生，早在《黃帝內經》中就有關于“腦為髓之海”，“腎藏精主骨生髓”之說。腎精足則生髓上充于腦，故腎與腦關系最為密切[5]。脾胃者，后天之本，運化水谷精氣，生化氣血，充養(yǎng)先天，濡養(yǎng)髓海。氣血通暢，濡養(yǎng)臟腑則功能旺盛，氣血津液上輸于腦，神機可運。故認為，VD的發(fā)病以腎為本，脾胃為樞，治療癡呆需脾腎兼顧。而《石室秘錄》云：“呆病，雖有祟憑之實，亦胸腹之中無非痰氣，痰勢最盛，呆氣最深”，《證治準繩》曰：“瘀血在上，令人健忘”，指出痰、瘀是癡呆發(fā)病的關鍵。因此治療亦需輔以化痰祛瘀。

由此，運用補腎健脾法，輔以化痰祛瘀，使氣血通暢、神機可運在VD的防治中具有積極意義，筆者老師據此自擬益智方，治療以脾腎兩虛為主癥的血管性癡呆取得良好的臨床療效。

2 組方依據

益智方由還少丹、理痰湯和健脾化痰丸化裁加減而成，具體方藥如下：五味子5g、陳皮8g、清半夏12g、柏子仁10g、芡實15g、黑芝麻10g、人參10g、生白術10g、炒雞內金10g、遠志10g、郁金10g、石菖蒲20g、山藥20g、茯苓12g、桑葚10g、懷牛膝10g、杜仲10g、小茴香6g、巴戟天8g、肉蓯蓉10g、山茱萸12g、枸杞子10g、熟地黃15g。

還少丹出自《洪氏集驗方》，此方由熟地黃、牛膝、肉蓯蓉、杜仲、巴戟、枸杞子、山藥、茯苓、山茱萸、五味子、石菖蒲、遠志、小茴香組成，功能為補腎健脾、益精補髓。組方中熟地黃、枸杞子、山茱萸滋陰補腎；肉蓯蓉、巴戟天、小茴香助命火補腎氣；杜仲、懷牛膝補肝腎強筋骨；山藥、茯苓益氣健脾而補后天；石菖蒲、遠志、五味子交通心腎而安神，以此方為基礎方，辨證加減用于治療癡呆癥。近年來，已有部分學者對還少丹進行臨床應用觀察研究，療效較好[6,7]。

理痰湯出自張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》，組方芡實、清半夏、黑芝麻、柏子仁、生杭芍、陳皮、茯苓片，主治痰涎為患。他指出：老年病人，氣血不榮和，痰瘀各摻，客在腦絡，清竅受到蒙蔽阻礙，靈機記憶就被弱化衰退。并且他認為：“痰之標在胃，痰之本原在于腎”，故此方以半夏為君，燥濕化痰，降沖胃之逆，重用芡實，其味甘澀，性收斂，入脾、腎經，一者如張錫純所言，“收斂沖氣，更以收斂腎氣，而厚其閉藏之力”，“腎之氣化治”，則“痰之本原清”；二者亦可收斂脾氣，使其上輸水液的功能減弱，減少肺與胸膈等處的痰涎積聚。方中其他藥物：黑芝麻、柏子仁，潤半夏之燥，兼能助芡實補腎；芍藥，滋陰以利小便，茯苓淡滲以利小便，二藥合用利水而不傷陰；用陳皮非借其化痰之力，而借其行氣之力，佐半夏以降逆氣，并以行芡實、黑芝麻、柏子仁之滯膩。

健脾化痰丸亦出自《醫(yī)學衷中參西錄》，組方生白術、雞內金，主治脾胃虛弱，不能運化飲食，以致生痰。白術與雞內金合用，既可健補脾胃，因雞內金善消瘀積，亦無壅滯之弊，補益與宣通并用，久服之可消融腹中一切積聚。

除此之外，方中桑葚功用滋陰生津，潤腸通便，現代藥理研究表明桑葚可延緩衰老，與黑芝麻、柏子仁同用，共效補腎通便，《內經》云“一竅通則諸竅皆通”，腑氣以通為順，以通為常，VD為中風后常見的重要的并發(fā)癥，二者病機相互關聯。多項臨床觀察、研究均證實腑氣不通為中風后早期出現的病機之一。中風的基本病機為陰陽失調，氣血逆亂。脾胃者，氣機升降之樞，氣血逆亂，氣機失調，通降不及，或因正衰積損，或邪實阻滯，導致腑氣不通，痰濁、瘀血等濁邪毒素留滯，上擾心神，損傷腦絡，出現癡呆[8]。結合現代醫(yī)學“腸-腦軸”理論，中樞神經系統與腸道神經系統間由免疫、迷走神經和神經內分泌途徑共同構成的腸-腦之間的信息雙向整合交流系統[9][10]，腸道菌群的分布和代謝產物會調節(jié)腦-腸軸的功能，其受損時會影響機體益生菌、腦腸肽指標含量和短鏈脂肪酸代謝產物的表達，表明其可以通過多種途徑直接或間接影響腦-腸軸活動，腦-腸軸也會影響腸道菌群的分布，從而作用于機體的正常活動[11]。腸道菌群與 VD 認知功能密切相關，當腸道菌群發(fā)生改變時( 如腸道病原菌感染、無菌小鼠實驗等) 會降低記憶能力，影響宿主的認知行為[12]。若胃腸不通，則腸道菌群、代謝紊亂，通過免疫反應影響循環(huán)中抗炎/促炎因子，進而影響中樞神經系統功能，亦能說明胃腸與大腦功能密不可分，三者合用，潤腸緩瀉，排除濁毒，給邪氣以通路，調節(jié)氣血陰陽。

方中人參，與茯苓、白術為伍，取四君子湯之義，健脾益氣，脾胃得健，則氣血生化充足；人參、茯苓益心寧神，與方中遠志、菖蒲共奏寧神益智，化痰開竅之功，現代藥理研究證明，人參主要成分為皂甙、多糖、脂肪酸和揮發(fā)油，人參皂甙對神經系統影響有鎮(zhèn)靜和興奮雙向調節(jié)作用。賴紅[13]等研究發(fā)現人參皂苷Rg1能改變AchE活性，通過影響膽堿能系統，對中樞神經系統產生作用。李天威[14]等研究發(fā)現人參皂苷可保護大鼠皮質神經細胞，減少自由基對神經細胞的損傷，延緩神經衰老，穩(wěn)定生物神經系統。

方中郁金，行氣活血、開竅化痰，《本草匯言》有言：“郁金，清氣化痰，散瘀血之藥也。其性輕揚，能散郁滯，順逆氣，上達高巔”。可起使藥之用，助藥上行，直達病所，以祛腦竅之痰濁瘀血。痰瘀得去，則血脈流利，氣血上達，腦神得養(yǎng)，則神機之用正常。與菖蒲、遠志合用化痰開竅，醒神益智作用頗佳。加之其性偏涼，亦可佐制人參、白術溫燥之性。

3 總結與展望

綜上所述，筆者老師基于補腎健脾法自擬益智方在VD防治、保護腦神經及改善認知功能方面具有積極意義，從脾腎論治亦為我們提供了思路，但由于VD病因病機之復雜，在組方、選藥、劑量上因人而異，統一證型標準、總結和推廣臨床經驗存在困難。望今后在眾多中醫(yī)人的努力下，可早日研發(fā)出療效確切的系列方藥，促使，中醫(yī)藥治療 VD的研究深入化和科學化，提高中醫(yī)藥治療VD的臨床療效，提高患者的生活質量，減輕家庭和社會的負擔。