葛正行教授肺癌臨證思想總結(jié)

陳威，張明昌，石以石則，葛正行，李波

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，貴州 貴陽(yáng) 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550001)

0 引言

肺癌作為我國(guó)最常見的惡性腫瘤，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理機(jī)制研究遠(yuǎn)不能滿足臨床需求[1]，發(fā)病率和死亡率居高不下,嚴(yán)重影響患者預(yù)后。葛正行教授從事呼吸系統(tǒng)疾病防治工作30余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其對(duì)肺癌的治療有獨(dú)到見解，提出肺癌以“氣郁血瘀，痰結(jié)毒積，正虛貫穿始終”為基本病機(jī)，堅(jiān)持病機(jī)與肺癌病程相聯(lián)系，以“三辨兩定”為治療原則，指導(dǎo)肺癌臨證，療效顯著。筆者有幸隨師待診，稍有所獲，予經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以飱讀者。

1 肺癌基本病機(jī)

邪之所湊，其氣必虛；葛師認(rèn)為，肺為嬌臟，其氣在五臟最清，不耐寒熱濕燥，故正氣內(nèi)傷，首先為肺。至虛之處，便是容邪之所，肺虛邪犯，百病由生，積聚自成。《醫(yī)宗必讀》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”故葛師提出，肺癌是由于正氣內(nèi)虛，使客邪傷肺，逐漸發(fā)病；正虛是貫穿肺癌病程始終的基礎(chǔ)病機(jī)，是發(fā)病的關(guān)鍵。

肺主一身之氣，與肝共同構(gòu)成“肝升肺降”的龍虎回環(huán)，是全身氣機(jī)升降出入、協(xié)調(diào)平衡的重要保證[2]。朱丹溪說(shuō)：“氣血沖和, 百病不生, 一有怫郁, 諸病生焉。”正氣素虛，易受邪犯，肺氣不舒，肝氣不達(dá)，氣機(jī)被郁，則氣血不行，壅遏留滯。“瘤之為義，留滯不去也”，肺為氣之主，氣郁日久，首先犯肺，氣血停積，癌瘤遂成。

氣為血帥，是血行暢達(dá)的基本動(dòng)力；肺朝百脈主治節(jié)，通過(guò)宗氣貫心脈以行氣血。王清任說(shuō)：“氣無(wú)形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也。”故葛師提出，肺虛無(wú)力，氣郁不行，推動(dòng)不足，血瘀漸增，則腫瘤可逐漸增大，肺癌病程進(jìn)一步發(fā)展。李君艷等[3]的研究顯示，肺癌患者血液普遍處于高凝狀態(tài)，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度證明了肺癌患者存在微觀血瘀證。

肺為水之上源，是周身水液正常輸布代謝的重要保障[4]。葛師認(rèn)為，氣郁血瘀，肺不行水，則水停為濕，濕聚為痰，朱丹溪說(shuō)：“凡人身上中下有塊者多是痰”，痰阻局部，加重氣血瘀滯，使肺癌腫塊進(jìn)一步增大，病程進(jìn)展。“痰之為物，隨氣升降，無(wú)處不到。”內(nèi)而五臟六腑, 外而四肢百骸、肌膚腠理，也是促進(jìn)肺癌侵襲轉(zhuǎn)移的重要因素。

中醫(yī)認(rèn)為“邪盛而為毒”，既是病因, 又是病理產(chǎn)物。葛師提出，長(zhǎng)期吸煙、職業(yè)粉塵接觸、空氣污染不斷[5]犯肺傷正，此為外來(lái)之毒；部分肺癌多發(fā)家族成員，無(wú)危險(xiǎn)因素接觸史，但長(zhǎng)期氣虛而郁，亦可致癌，為先天內(nèi)生之毒遇引而發(fā)；氣痰瘀積聚日久，化熱生毒，此為化生之毒；三毒流竄于臟腑肌腠之間，成為導(dǎo)致肺癌惡化進(jìn)展的病因；同時(shí)，隨著肺癌病程的發(fā)展，癌毒積聚也逐漸增多，形成不斷加重的惡性循環(huán)。葛師認(rèn)為，痰瘀生毒、因毒致變、氣痰瘀毒互結(jié)是導(dǎo)致肺癌發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)移和惡變的主要病因和關(guān)鍵病理機(jī)制。

綜上，葛師在結(jié)合肺癌具體病程的基礎(chǔ)上，將肺癌病機(jī)完整概括為：氣郁血瘀，痰結(jié)毒積，正虛貫穿始終。

2 肺癌臨證“三辨”

中醫(yī)學(xué)主張辯證論治，只有在明辨病機(jī)的基礎(chǔ)上立法處方用藥，才能做到有的放矢，藥到病緩。因此對(duì)于肺癌的辯證，葛師尤其重視辯病位、辯病邪、辯證型，將“三辯”與肺癌病程緊密關(guān)聯(lián)：①吸煙、職業(yè)粉塵、空氣污染等危險(xiǎn)因素接觸的人群[5]，長(zhǎng)期咳嗽、咯痰，久病肺虛，易邪留成積而為癌，因此，在肺癌高危的病人，大多正氣不足，病位在肺，證型多屬肺脾氣虛；②肺虛日久，因虛而郁，形成早期肺癌，此時(shí)積聚不甚，以郁為主，可出現(xiàn)胸悶、氣短等肺氣不利的表現(xiàn)，病位以肺肝為主，邪為氣郁，證型多為氣虛而郁；③氣虛而郁，宗氣助心行血和肺通調(diào)水道功能失常，使痰瘀膠結(jié)于局部，積聚逐漸增大，并隨痰之升降，無(wú)處不在，此為肺癌中-晚期，因已生之痰可礙脾生濕，故病位以肺脾為主，病邪為內(nèi)生痰瘀，證型為痰瘀膠結(jié)；對(duì)于本病期中，知道自身病情的患者，因焦慮抑郁較甚，病邪仍以氣郁為主，證型為氣郁痰結(jié)血瘀；④三毒走散，內(nèi)熾臟腑，外燔肌腠，出現(xiàn)“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便...真臟見，十月之內(nèi)死。”的惡病質(zhì)表現(xiàn)，為肺癌晚期，久病及腎，病位以肺腎為主，病邪以毒熾為要，辯證為毒瘀內(nèi)盛、陰陽(yáng)兩虛。以上為肺癌“三辯”的基本規(guī)律，葛師臨證，常結(jié)合患者不同病程及表現(xiàn)，在此規(guī)律指導(dǎo)下進(jìn)行辯證論治。

3 肺癌用藥“兩定”

“法隨證立，方從法出，藥以方成”，明確肺癌臨證“三辨”，便可在此基礎(chǔ)上遣方用藥以治病，進(jìn)入“兩定”思想的介紹。葛師用藥，尤其重視對(duì)于方義及藥性的把握，認(rèn)為“用藥如用兵”，必須知己知彼，方能百戰(zhàn)不殆；即對(duì)方藥做到：定臟腑、定性質(zhì)；才能實(shí)現(xiàn)辨證論治、精準(zhǔn)用藥。

①癌高危患者，以正虛為主，葛師臨證，在未見兼證的穩(wěn)定期，常以四君子湯隨癥加減，益氣健脾補(bǔ)肺；肺氣虛者，重用黨參、黃芪、防風(fēng)、紅景天以斂肺益氣固表；脾氣虛者，重用山藥、白術(shù)、甘草、茯苓以補(bǔ)中益氣助肺；②對(duì)早期肺癌患者，主張明確性質(zhì)，手術(shù)切除，絕不因中醫(yī)治療而否認(rèn)西醫(yī)。手術(shù)切除后，治療仍以氣虛立論，同肺癌高危患者；處于觀察期的肺部結(jié)節(jié)患者，本為氣虛而郁，加上觀察期的焦慮抑郁，氣郁進(jìn)一步加重，日久化火，葛師以丹梔逍遙散合蘇子降氣湯加減，疏肝氣以順?lè)螝猓艋鹨责B(yǎng)陰津，同時(shí)配以桃仁、紅花、半夏、陳皮等活血化痰之品，以促進(jìn)肺部結(jié)節(jié)消散。在本病期之后，無(wú)論以何種證型為主，遣方用藥均需重視補(bǔ)氣行氣，以益氣解郁；③對(duì)于肺部腫瘤較大，或者已發(fā)生轉(zhuǎn)移而不宜手術(shù)的中晚期患者，治療宜中西醫(yī)結(jié)合；若患者拒行放化療，葛師臨證尤其重視痰、瘀在本病期的作用。轉(zhuǎn)移明顯，以痰為主者，常以二陳湯合瓜蔞薤白半夏湯加減，加貝母、昆布、白芥子，以增強(qiáng)化痰散結(jié)之力，使腫瘤不能隨痰氣升降，流竄周身；腫塊較大，以瘀為主者，常以血府逐瘀湯加減，重用郁金、三棱、莪術(shù)、穿山甲，以增強(qiáng)解郁消瘀之功，使瘀去瘤消，腫塊縮小。若患者正行放化療，葛師常在痰瘀互結(jié)的基礎(chǔ)上，重視因放化療導(dǎo)致的血虛，在基礎(chǔ)方上合四物湯加減，以減少放化療不良反應(yīng)，增強(qiáng)患者治療耐受性；④肺癌晚期，三毒內(nèi)盛、陰陽(yáng)兩虛，故患者發(fā)熱、乏力、體重減輕等惡病質(zhì)表現(xiàn)突出，治療當(dāng)“屢攻屢補(bǔ)，以平為期”，以麥門冬湯合五味消毒飲加減清熱解毒、養(yǎng)正補(bǔ)虛，重用貓爪草、半枝蓮、黃藥子、山慈菇、白花蛇舌草，增強(qiáng)解毒散結(jié)之力；但上述散結(jié)之藥不可久用，久必傷正，使已虛之體，不耐攻伐，導(dǎo)致病情惡化，葛師臨證，以上諸藥，常連用半月，再養(yǎng)正半月，反復(fù)攻補(bǔ)，以療肺疾。

葛師認(rèn)為，虛郁痰瘀毒貫穿肺癌病程始終，只在比重不同，導(dǎo)致癥狀各異，臨證須在“三辨兩定”的基礎(chǔ)上，根據(jù)病邪主次，加減用藥劑量，即可取得較好療效。長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，葛師堅(jiān)持“氣郁血瘀、痰結(jié)毒積，正虛貫穿始終”的基本病機(jī)，堅(jiān)定“三辯兩定”治療原則，指導(dǎo)肺癌治療，使方證相得，有效增強(qiáng)了肺癌患者耐受性,延長(zhǎng)了患者生命，值得臨床推廣實(shí)踐。

典型病例：李某，男，76歲，2015年9月因“咳嗽、咯血”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，輔查：胸部CT：1.左肺下葉中央型肺Ca；2.縱膈淋巴結(jié)增大；3.左側(cè)胸腔少量積液。氣管纖刷物脫落細(xì)胞學(xué)檢查：查見少量惡性腫瘤細(xì)胞。免疫組化：左下肺基底段肺組織查見鱗狀細(xì)胞癌。予“紫杉醇+卡鉑”化療3周期后，復(fù)查胸部CT：肺部結(jié)節(jié)較前增大。為求中醫(yī)治療，遂至葛師門診。

初診：2016-01-22，癥見：陣發(fā)性刺激性咳嗽，咯黃黏痰，痰中帶血，胸部牽扯痛，胸悶氣喘，納眠差，小便黃，大便干結(jié)，舌暗紅，苔黃,脈弦。中醫(yī)診斷癌病，辨證為氣郁化火，痰瘀互結(jié)；治以行氣養(yǎng)陰，化痰活血；方選丹梔逍遙散合四物湯加減，藥用：丹皮12g，益智仁15g，覆盆子15g，炙甘草6g，半枝蓮15g，貓爪草15g，山茱萸15g，當(dāng)歸12g，桃仁12g，柴胡12g，麩炒白術(shù)10g，山藥20g，熟地20g，瓜蔞皮12g，白芍12g，仙鶴草12g。7劑，水煎，每2日一劑，日三服。因患者癌毒日久，繼續(xù)聯(lián)合化療。

二診：2016-02-07，刺激性咳嗽、咯血、胸痛緩解，仍胸悶、氣喘、咯黃痰，舌暗紅，苔微黃。治法同前，去半枝蓮、貓爪草、仙鶴草、覆盆子，防久用傷正，加浙貝12g，白芥子12g，百部15g化痰散結(jié)止咳；7劑，用法同前。

三診：2016-02-21，未訴咯血、胸痛、氣喘，偶有咳嗽、咯痰、胸悶，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄白。痰邪漸消，瘀阻為患，去益智仁、白芥子、百部，加郁金12g，山慈菇15g，改白芍為赤芍；7劑，用法同前。

此后在本方基礎(chǔ)上，行氣扶正、化痰活血、解毒交替應(yīng)用，隨癥加減。2016年6月，患者化療結(jié)束，繼續(xù)服中藥至2016年8月，復(fù)查胸部CT：雙肺未見明顯結(jié)節(jié)影。目前化療藥物已停3+年，定期復(fù)查，未見腫瘤復(fù)發(fā)，堅(jiān)持每三月門診隨訪，口服中藥，病情穩(wěn)定。

按：患者前3周期化療后肺癌病灶反而增大，因化療為單純攻邪手段，久攻傷正，使正虛而腫瘤進(jìn)展。葛師將病機(jī)與肺癌病程緊密結(jié)合，辨病位在肺肝脾，辨病邪以郁痰瘀為主，虛毒為輔，辨證為“氣郁化火，痰瘀互結(jié)”，在明確“三辯”的基礎(chǔ)上，用柴胡、郁金理氣機(jī)化郁火，丹皮、當(dāng)歸、桃仁活血化瘀，瓜蔞皮、浙貝、白芥子化痰散結(jié)，半枝蓮、山慈菇、貓爪草消癌解毒，合四物湯以養(yǎng)血固本；配合化療，直指病機(jī)，使氣順痰消瘀化則癌毒自除。