PET-CT報告誤診肺癌1例

何愛梅，李繼生

(湖北省襄陽市職業病防治院，湖北 襄陽 441021)

0 引言

肺癌是世界上最常見的癌癥之一，近年來發病率不斷上升。目前，在世界范圍內，肺癌已成為發病率和死亡率最高的惡性腫瘤，對人類健康構成極大威脅。雖然肺癌的治療手段在不斷發展，但肺癌患者的預后仍然很差。據報道，肺癌的預后與臨床診斷的分期有關，I期5年生存率為38%～67%，而IV期僅為1%。如果肺癌患者早期接受手術，10年生存率可達到88%。因此，早期診斷和及時治療是非常重要的肺癌治療措施。

肺癌的診斷包括影像學診斷和病理學診斷。在CT出現之前，肺癌的診斷主要依靠x線檢查，但其分辨率發現率很低。隨著圖像技術的發展，CT在肺癌的診斷中得到了廣泛的應用。正電子發射斷層掃描/計算機斷層掃描(PET-CT)是檢測原發性和轉移性惡性腫瘤的一種可靠的診斷方法，PET能反映病變的代謝，并能顯示病變的形態結構。因此，PETCT是檢測腫瘤分期和轉移的良好方法，其中18F脫氧葡萄糖(18FFDG)PET-CT在臨床上應用最為廣泛。PET-CT是通過計算機斷層顯像的方法顯示人體的主要器官的生理代謝功能，同時應用CT技術對核素在人體內的分布進行精確定位，使機器同時具備PET和CT的成像優點，并能發揮出各自的最大優勢。因此，PET-CT可以達到早期診斷的目的?，F階段，臨床已經將PET-CT廣泛用于肺癌的診斷，且PET-CT在肺癌患者中假陽性診斷的報道較少?；诖?，分析從中醫發病學機理糾正了本病例臨床腫瘤醫生的誤診誤治，供臨床腫瘤醫生參考。

1 病例

患者，男，57歲，某單位職工。2015年3月因體檢CT發現左肺下占位性病變，于2015年6月在本地中心醫院行左肺下占位性病變楔形切除+左下肺葉切除+肺門縱膈淋巴結清掃術，出院診斷：左下肺腺癌T1BN0M0。未做化放療。

2018年4月29日PET-CT報告：左肺癌術后復查；左肺體積縮小，呈術后改變；兩肺紋理增多、增粗，肺野透亮度增高；左肺見少許條索影，余左肺內未見異常密度或濃聚灶。右肺內可見多個小結節影，SUVmax為1.8，2小時延遲后SUVmax為2.0，左胸骨上區、縱膈(1，2，4，6，7區)及右上肺門可見多個淋巴結影，部分腫大，PET于相應部位可見異常顯像劑濃聚影，SUVmax為10.1。心肌顯影清晰，主動脈管壁可見斑片狀高密度影。氣管居中。雙側胸膜局部增厚，左側胸腔可見液性低密度影。左側胸壁皮下軟組織稍增厚，PET于相應部位可見輕度顯像劑濃聚影，SUVmax為1.6。

檢查結論：(1)左肺癌術后改變，未見明確腫瘤復發征象；(2)右肺多發小結節，部分糖代謝輕度增高，考慮轉移瘤可能性大；(3)左側鎖骨上區、縱膈(1，2，4，6，7區)及右上肺門多發，部分腫大，糖代謝異常增高，考慮淋巴結轉移。

治療經過：患者于2018年5月初在省級專科腫瘤醫院進行第一次化療，住院期間做了與腫瘤有關檢查，結果均正常，患者僅有咽喉部充血不適感。由于患者不接受是肺癌，又自行到醫院消炎治療7天。在西醫治療的同時，也咨詢了中醫，通過中醫師望聞問切，了解到患者平時易生悶氣，在2018年3月底，因與妻爭吵，急躁易怒，胸脅灼悶，甚至產生了自殺想法。久而久之，肝氣郁結，郁久化火，火循經上逆犯肺，火熱迫血妄行，灼傷肺絡，絡損血溢，瘀滯肺內(即肺內小血管破裂，形成瘀血點，影像學顯示就是結節)。舌紅苔黃，脈弦數。辨證為肝火犯肺證。在中醫師勸導下，囑積極與妻溝通，避免不良情緒，通過穴位按摩、服用中藥，清肺瀉肝，化瘀止血，結節很快消失。5月底患者復查增強CT顯示，多個結節淡化消失，如果是癌腫，結節不可能在半月內消失。后經數月復查，肺部未再發現結節，多個腫大的淋巴結縮小。這種情況下，腫瘤醫生本著對患者負責任的態度，按照肺癌診療規范繼續治療，患者原打算不再進行化療，后來擔心原有肺癌轉移復發，還是痛苦地堅持完成了四個療程。2019年6月和2020年6月兩次復查CT，癌胚抗原正常。兩肺均未發現結節影，目前身體健康。

2 討論

肺癌是一種常見的癌癥，是全球癌癥死亡的主要原因，該疾病已成為發病率和死亡率最高的惡性腫瘤，也是全球男性和女性癌癥相關死亡的主要原因。在我國，肺癌的死亡率在過去30年中增加了4倍多，其中大約80%到85%是非小細胞肺癌(NSCLC)，包括腺癌、鱗癌、大細胞癌和未分類細胞癌等等；結節病是一種多系統的疾病，其特點是形成非結締組織肉芽腫，其中肺和胸內淋巴結是典型的受累部位；其次，結節病可以影響身體的任何部位，且臨床過程極為多變，影像學表現也各不相同。該疾病的非典型的表現和影像學表現可能使診斷或臨床治療變得困難。隨著技術的發展，結節病以及肺癌的診斷和治療的進展得到了提高。醫學影像學已被公認為肺癌早期診斷不可或缺的診斷工具，其結合了計算機斷層掃描(CT)的結構信息和正電子發射斷層掃描(PET)的代謝信息，雙模態18F-FDG PET-CT成像已被廣泛接受為肺癌檢測的先進技術，其準確性優于PET和CT。然而，18F-fdgPET-CT在鑒別肺部良惡性腫瘤方面仍面臨嚴峻挑戰。在大樣本meta分析中，18F-fdgPET-CT對可疑肺部病變的假陽性率(FPR)平均為25%，在地方性感染性肺病地區高達39%。在一項多中心研究中，高危肺結節患者的FPR高達60.2%。此外，由于活檢組織學誤差率(23%)以及感染和癌癥并存，陰性活檢結果不足以排除惡性腫瘤的可能性；假陽性病例的最終確認由于缺乏明確的診斷方法而受到限制。只有反復活檢和長期隨訪，或診斷治療不完善才能間接獲得相對準確的診斷。這種臨床困境可能導致后續治療的額外費用和潛在的不準確的臨床決策，這仍然是PET-CT在肺癌早期診斷中發揮作用的巨大障礙[1-2]。

臨床診斷肺癌的FPR高的主要原因有兩點：第一，在CT結構信息方面，肺部感染性病變常與惡性腫瘤的一些關鍵影像學特征相似，包括針狀征和分葉征等等；其次，在PET代謝信息方面，炎癥部位(如肺結核)激活的免疫細胞可導致葡萄糖消耗水平升高，這也與惡性腫瘤的特征相似。上述的宏觀影像學表現可能會對以臨床經驗為基礎的肺部病變鑒別診斷產生重大誤導。因此，降低臨床診斷FPR的誤差是解決上述困境的關鍵。

CT和/或磁共振成像(MRI)是解剖定位靶體積的標準成像方式。為了使腫瘤組織的輻射劑量最大化，并使正常組織的照射量最小化，所選擇的靶體積確定成像方式應具有高靈敏度，以檢測腫瘤區域內所有受累組織，并具有較高的特異性，以避免周圍正常組織。由于其高空間分辨率，CT提供了三維內部解剖的詳細圖像，并允許根據腫瘤組織和正常組織之間的密度變化來勾畫目標輪廓；MRI提供了一種改進的軟組織可視化，在特定的解剖區域優于CT，因此在放療計劃中與CT互補。盡管這些成像方式具有很高的空間分辨率，但在放射治療中，靶體積的劃定仍然是一項困難的任務和一個主要的誤差源。腫瘤和正常組織可能具有相似的密度和磁特性，從而阻礙了腫瘤邊界的準確識別。此外，解剖成像不能提供有關腫瘤生物學特性的信息，如代謝、缺氧和增殖，不利于腫瘤的臨床鑒別。

近年來，PET-CT已被視為一種常規的腫瘤評估方法。與常規成像相比，PET-CT不僅能顯示病變的形態特征，而且能提供分子水平的結節性糖代謝信息。18F-FDG PET-CT在SPN診斷中的價值已得到廣泛認可，其敏感性和特異性分別為82%-96.8%和71%-77.8%。PET-CT成像的基本原理是腫瘤病變的腫瘤間和瘤內的生物異質性，需要單獨調整放射劑量以期為腫瘤患者獲得有效的局部腫瘤控制。PET-CT提供腫瘤病變的生物學特征信息，如代謝、缺氧和增殖等，這些信息可以識別抗輻射區域并優化治療方案。通過結合功能和解剖信息，正電子發射斷層掃描/計算機斷層掃描(PET-CT)在癌癥患者的初始分期和反應評估方面比單純的解剖成像具有顯著優勢。PET-CT圖像根據以下標準判斷良惡性：如果良性病變的征象在CT上是典型的，則診斷為良性病變；如果CT有典型的惡性病變征象，則診斷為惡性病變。如果病變有典型的高18F-FDG代謝譜，PET診斷是首選。如果PET和CT征象不典型，則結合本病的形態學特征和代謝特點做出綜合判斷。雖然PET-CT是一種相對較好的癌癥診斷工具，但它也可以顯示假陽性和陰性。例如，年輕人和老年人之間葡萄糖代謝率的差異可能導致診斷錯誤；另外，反應性增生或活動性炎癥也可能引起PET-CT假陽性，導致PET-CT不適用于肺癌的診斷[3]。

本病例是一個早期肺腺癌，行左肺下葉及淋巴清掃術。在定期復查時，即三年后PET-CT檢查右肺多發新結節、懷疑右肺轉移瘤，省市大醫院腫瘤醫生依據PET-CT均判定是肺癌。因為原有左下肺癌切除史，患者聽到腫瘤醫生的判定，心情十分悲觀。此次PET-CT懷疑患者右肺轉移瘤，傳遞給腫瘤醫生的信息，形成了患者原有左肺癌術后定式，很快推斷右肺多發結節也是肺癌，這種慣性思維，主觀判斷給患者造成了身體、精神痛苦及金錢損失。此患者的誤診誤治，充分說明腫瘤醫生在沒有直接證據支持下，不能輕易做出結論。肺結節有多種原因，所以，肺癌的診斷和治療專家共識，提倡中西醫協同機制，避免肺癌的誤診誤治。本病病例提示，在肺癌診療過程中，介入中醫藥技術的重要性。值得腫瘤醫生思考，實踐證實，實施多學科診療方法至關重要。