幕上型腦室鑄型出血的神經內鏡微創手術治療效果研究

王鴻生, 陸文龍, 王友偉, 朱云祥

(1. 揚州大學附屬醫院 神經外科, 江蘇 揚州, 225012;2. 南京醫科大學康達學院 藥學部, 江蘇 連云港, 222000;3. 揚州大學附屬醫院 普外科, 江蘇 揚州, 225012; 4. 揚州大學, 江蘇 揚州, 225009)

腦室鑄型是神經外科中最危重的疾病之一，病死率高，出血部位以幕上為主。急性腦積水是腦室鑄型患者短期內病情迅速惡化的主要原因，而迅速清除腦室內積血、疏通腦脊液循環通路、減輕腦積水是降低病死率和改善預后的關鍵。近年來，神經內鏡技術發展迅速，可以在早期更快速、更徹底地清除腦室內血腫，改善患者的預后。本院2017年1月—2019年7月采用經側腦室額角入路神經內鏡手術治療腦室鑄型患者9例，獲得了顯著的療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共9例，男5例，女4例; 年齡43～79歲，平均63.5歲; 既往有高血壓病史者8例; 突發頭痛或嘔吐伴意識障礙9例，其中淺昏迷5例，淺-中昏迷2例，中昏迷2例; 急性梗阻性腦積水9例; 單側丘腦出血破入腦室7例，原發性腦室出血2例。納入標準: ① 頭顱CT平掃證實為丘腦出血破入腦室或原發性腦室出血且腦室系統形成鑄型者; ② 意識障礙評估為淺、中昏迷，心率、血壓、呼吸等生命體征平穩者; ③ 術前頭顱CT提示腦室系統擴大且有急性腦積水表現者。排除標準: ① 頭顱CT證實腦室無鑄型、無腦積水表現者; ② 有明確證據表明出血是由顱內動脈瘤、動靜脈畸形破裂或腫瘤卒中等引起者; ③伴有嚴重的原發疾病、凝血功能障礙、出血傾向者及心、腎功能不全者; ④ 患者表現為無意識障礙或深度昏迷，雙側瞳孔散大，心跳、呼吸等生命體征不穩定。

1.2 手術方法

所有患者均在全麻下手術，選腦室出血量多的一側采取額角入路，用銑刀銑下3.5 cm×2.5 cm骨瓣(其縱軸平行于中線)。電灼無血管的腦溝處，切開腦皮層約1.5 cm后插入透明鞘，將透明鞘向雙外耳道與鼻根交界處假想點穿刺進至約5.0 cm, 獲得明顯落空感后，退出管芯可見暗紅色血凝塊。固定透明鞘，置入0 °神經內鏡，用3.5號吸引器吸引血凝塊并用38 ℃生理鹽水反復沖洗腦室腔，直至視野內血凝塊清除干凈，而后將透明鞘向各個方向傾斜以清除更多血腫。原則上先清除側腦室內血腫，再尋找側腦室壁上的血腫腔破口并清除其內的血腫; 當有活動性出血時，采用雙極電凝進行止血并用止血材料填塞。將側腦室額角內血凝塊清除干凈后，可見脈絡叢組織及其前方的室間孔，繼續深入室間孔和第三腦室內清除血腫，術畢時將12號引流管頭端置入第三腦室并向引流管內注入生理鹽水，而后可見血性腦脊液自引流管流出，退出透明鞘并固定引流管。術后第1天上午通過引流管注射尿激酶5萬U, 下午再次注射尿激酶3萬U后向外拔出2.0～3.0 cm, 術后每日復查頭顱CT并根據血腫量注射3萬～5萬U尿激酶，直至腦室系統通暢后拔除腦室外引流，更換為腰大池引流。

1.3 評價標準

統計患者腦室外引流時間、住院時間、中樞性高熱時間、術后并發癥、血腫清除率以及術后3個月時腦積水發生情況。術后3個月，采用格拉斯哥預后量表(GOS)進行隨訪。采用患者日常生活能力(ADL)評分評估患者日常生活能力，分為5個等級, Ⅰ級為完全恢復日常生活能力; Ⅱ級為有獨立日常生活能力并恢復部分社會生活; Ⅲ級為日常生活需要他人幫助; Ⅳ級為保留意識，但臥床不起，日常生活需他人幫助; Ⅴ級為植物生存狀態。Ⅰ～Ⅲ級效果良好, Ⅳ～Ⅴ級及死亡為效果不良。

2 結 果

2.1 頭顱CT掃描情況

本組患者術前平均顱內血腫量為(46.8±3.2) mL, 術前Greab腦室內出血評分9分2例, 10分3例, 11分3例, 12分1例。術后第1天側腦室積血清除率達70%以上，第三腦室積血完全清除者5例，第四腦室積血無明顯改變; 術后第4天，第三和第四腦室殘余積血均完全清除。

2.2 術后并發癥發生情況及預后

本組患者術后發生肺部感染6例，顱內感染1例，腦室外引流管平均留置時間3.5 d, 中樞性高熱持續時間3.1 d。術后3個月, 1例發生交通性腦積水，行腦室-腹腔分流術(VP分流術); 9例患者術前平均GOS評分為(6.3±1.6)分，術后2周時平均GOS評分為(9.7±1.7)分。本組患者平均住院時間17.1 d, 無死亡病例。術后3個月, GOS評分顯示恢復良好3例，輕度殘疾4例，中度殘疾2例。ADL評分結果顯示Ⅰ級2例, Ⅱ級4例, Ⅲ級3例, Ⅳ級、Ⅴ級及死亡0例。

3 討 論

腦室出血的發病率約占腦出血的1/3, 但死亡率卻是腦出血的5倍，而且存活者常遺留長期的殘疾[1]。有研究[2]共納入2 613例腦出血患者，其中28%為腦室出血患者，結果顯示，腦室出血量與90 d死亡率及重度殘疾率顯著相關。有研究[3]顯示，即便實施了最好的藥物治療，腦室出血患者的死亡率仍可高達50%, 1年生存率也僅為38%。STAYKOV D等[4]認為，腦室出血是導致部分患者需要行分流手術的重要因素。目前，對于重型腦室出血早期手術已達成共識，尤其是第三、四腦室內血凝塊梗阻已導致急性腦積水者，更應盡快行急診手術，盡早解除第三腦室、中腦導水管及第四腦室內血腫對下丘腦、腦干的壓迫，促進患者恢復意識，降低病死率[5]。

腦室出血量和部位決定了治療方式。HUGHES J D等[6]通過對105例腦室出血患者研究發現，大多數入院時無腦積水癥狀的腦室出血患者不需要立即行腦室外引流手術，單側腦室出血往往不需要腦室外引流，而雙側腦室出血一般需要手術治療，并且出血量往往很大。研究[7-8]表明腦室外引流聯合纖維蛋白溶解治療對許多腦室出血患者的生存率和神經功能恢復有較好的效果，但腦室外引流管留置時間較長，血腫清除較慢，增加了顱內感染的風險和發展成慢性腦積水的概率。TAN Q等[9]通過建立SD鼠腦出血模型發現，尿激酶和組織型纖溶酶原激活劑(tPA)均能顯著減少血腫量和減輕水腫程度，但尿激酶的效果更好。

OZDEMIR O等[10]研究發現，自發性腦出血患者第三腦室膨脹是不良影響因子。SHAPIRO SA等[11]研究發現，第四腦室內血腫所致梗阻是造成患者不良預后的影響因子。近年來，中國神經內鏡手術在治療腦出血方面也取得了顯著的發展。遲風令等[12]分析1 310例高血壓腦出血患者發現，腦室出血宜選用置管引流術，腦室鑄型宜選用神經內鏡手術，并提出神經內鏡手術可清除血腫、解除梗阻。內鏡手術的缺點有: ① 掌握神經內鏡手術技巧需要有正確的學習方法以及學習曲線[13], 不可盲目操作，對于操作不嫻熟或剛學習內鏡下血腫清除術的醫師，不可過分強調追求完美的血腫清除效果。② 側腦室的解剖結構決定了硬質內鏡下無法將側腦室內積血全部清除。本組病例全部采用額角入路，術后復查頭顱CT均提示枕角血腫無法清除。對于枕角血腫的清除，有學者推薦經枕角入路行血腫清除術，而對側腦室額角內的血腫可以通過切開透明隔后輕松吸出。③ 神經內鏡手術必須借助通道才能完成，良好的手術通道是成功止血的關鍵，對于腦室鑄型更是如此。LI CZ等[14]分析126例腦室鏡手術認為，盡管97%的出血可以通過持續生理鹽水沖洗得到控制，但仍要警惕術中出血不止的情況。本研究使用的是橢圓形透明鞘，其不但可以觀察到通道外的血腫和腦組織情況，而且可以借助其長軸使用雙極電凝進行止血。此外，透明鞘的插入可以發揮固定一側側腦室、防止腦室和腦皮層過度塌陷的作用。

腦室出血大多繼發于自發性幕上出血，手術時機選擇建議在出血后6～8 h, 但也有動物實驗[15-17]顯示腦出血后6～12 h是微創治療的最佳時間窗。目前，研究[3]證實，腦室出血造成的遠期并發癥如慢性腦積水與早期的腦室出血明確相關。神經內鏡微創手術可在腦室出血早期快速、徹底地清除腦室內積血，患者神經功能預后情況更好。VESPA P等[18-20]指出，采取內鏡手術可以清除2/3的腦室血腫，且患者1年的功能恢復情況更好。總之，在治療幕上型腦室鑄型患者時，神經內鏡在清除血腫、縮短住院時間和減少術后并發癥發生方面更具優勢。