全髖關節置術后貧血治療的研究進展

張俊濤，劉又文

（1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450000；2.河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院），河南 洛陽 471002）

0 引言

隨著社會發展，人工全髖關節置換（Total hip arthroplasty, THA）已經是目前解決嚴重髖部疾病最直接、最有效的方法，然而髖關節置換術后貧血作為常見并發癥，已經成為了臨床醫師越來越關注的問題。文獻報道[1-2]，骨科大手術如髖、膝關節置換術及脊柱手術術后貧血率達51%，血液丟失過多時會造成患者全身癥狀，如發熱、貧血、乏力等，同時，還會增加術后感染率、延長住院時間，從而降低患者的手術滿意度[3-4]。因此，當前就骨科大手術圍手術期貧血及術后一系列并發癥的早期發現、評估和糾正，旨在減少異體輸血的圍手術期血液管理（patient blood management,PBM）措施越來越被重視。

1 流行病學研究

2010 年，Spahn[5]通過觀察29068 例行髖、膝關節置換手術的患者，平均年齡為68.5 歲，對其圍手術期貧血的流行病學進行橫斷面隊列研究。結果發現術后血紅蛋白量值較術前有明顯的的下降。同時，記錄術前、術后相應指標變化，發現術前和術后的貧血發生率分別為24%和51%，術后接受異體輸血率更是高達45%(10%～60%)，其中THA 和TKA 接受異體輸血的比例分別為46%(10%～92%)和44%(9%～84%)。

行關節置換手術患者其自身身體情況和手術相關因素等基本決定了圍手術期失血、術后貧血及輸血情況。鞠洪斌等[6]研究顯示，患者的年齡、血壓、體質量指數及手術入路等單一個因素對THA 術后輸血率的影響不明顯，差異不具有統計學意義，但當兩個或多個因素共同作用時，造成術后輸血人數明顯上升。另外，發現術中和術后顯性失血量與術后血紅蛋白值下降不成比例，顯性失血量并不明顯，而血紅蛋白值明顯下降。徐浩[7]研究發現高齡組與年輕組在隱性失血量及總失血量方面差異并無統計學意義。

2 術后貧血及輸血的診斷

(1) 貧血診斷標準：根據WHO 貧血診斷標準：血紅蛋白（Hb）數 值（男＜13g·dL-1, 女＜12g·dL-1）或 紅 細 胞 壓積（hematocrit,Hct）男性＜39%，女性＜36% 即可診斷為貧血。(2) 輸血診斷標準:Hb＞10g·dL-1時一般不需 要輸血；Hb＜7g·dL-1時，則需要輸注血液；Hb 數值在7～10g·dL-1時，臨床醫師根據患者的年齡、癥狀表現情況而決定是否需要輸血以及輸血量的多少。

3 術后貧血與患者預后關系

3.1 與運動能力的關系

貧血降低患者代謝，使身體處于疲乏狀態，降低運動能力。貧血使血紅蛋白、紅細胞值低于正常值，當患者進行稍劇烈的活動時，則會出現氣短乏力、呼吸急促感，嚴重影響患者正常運動鍛煉。

3.2 與術后感染的關系

貧血使患者免疫細胞活力下降，免疫力降低，從而增加術后感染的發生率[8]。再者，貧血后異體輸血所產生的免疫排斥反應及輸血過程中可能產生的污染使得感染發生率增加。研究證實輸血是導致術后假體周圍感染（periprosthetic joint infection,PJI）發生的獨立危險因素[9]。

3.3 與病死率的關系

研究發現無論是術前貧血還是術后貧血，均會顯著增加術后病死率。國外一項研究表明[10]，術后血紅蛋白值在低于8g/dL 時，血紅蛋白值每降低1g/dL,患者病死率風險較前增加2.5 倍。

3.4 與生活質量(quality of life，QoL)的關系

貧血造成機體失代償，不能供應機體正常所需。同時，依據貧血程度的不同，對患者產生的影響程度亦不同。輕度貧血者可能會無明顯感覺，或僅有些許疲憊感；中度貧血者，在疲憊感的同時，還會伴有心悸、呼吸短促和皮膚蒼白；重度貧血時，患者則表現為蒼白無力，并伴有嚴重疲乏和呼吸短促，從而嚴重影響患者的生活質量。

4 術后貧血治療措施

4.1 治療時機

應根據臨床實驗室檢查指標或患者自身表現來決定是否進行對癥治療[11]。對于Hb＜7g·dL-1的患者，則需要輸注異體紅細胞或補充鐵劑進行治療。對于Hb 數值在7～10g·dL-1的患者，臨床醫生應根據患者的年齡、整體身體狀況而決定。當患者出現貧血癥狀或貧血癥狀加重時，臨床醫師則需根據自己臨床經驗來進行判斷和治療。

4.2 鐵劑補充與促紅細胞生成素

鐵作為人體內含量最多的必需元素，是紅細胞形成不可缺少的原料，參與人體內氧氣的運輸和臟腑器官呼吸過程。鐵劑補充作為治療術后缺鐵性貧血的一種有效舉措，目前已得到廣泛應用。促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）是一種由機體腎臟分泌的激素，當體內氧分壓過低時其分泌量增加。臨床應用中，常將EPO 與鐵劑合用來治療貧血。黃亮[12]對行THA 患者采用氨甲環酸聯合重組人促紅細胞生成素和鐵劑治療術后貧血，結果發現該方法能夠有效改善行THA 術患者的貧血狀態,提高術后髖關節功能。2017 年，來自10 個國家的15 位專家制定《大手術后貧血管理的國際共識聲明》，針對術后貧血及鐵缺乏患者管理提供參考方案[13]。值得注意的是，補充鐵劑可能并發胃腸道的不良反應，如便秘、腹痛等。

4.3 異體紅細胞輸注

異體紅細胞輸注作為治療術后貧血的方法，臨床實踐發現輸血后出現一系列并發癥，輕者僅有發熱、乏力等全身不適癥狀，重者則會對患者的生命健康造成威脅，如患者感染率、死亡率增加，這在一定程度上降低患者術后滿意度和生活質量。隨著加速康復理念在臨床上的推廣應用，學者們提出了圍手術期限制性輸血策略理念，將異體紅細胞輸注的閾值降至Hb＜7～8 g·dL-1[14]。蔣中艷等[15]觀察158 例行脊柱手術并輸注紅細胞的患者，結果發現異體紅細胞能夠抑制免疫細胞功能，從而增加術后感染率。

4.4 藥物干預

臨床上治療貧血的藥物較多，常見的有去氨加壓素、紅細胞生成素刺激劑 (erythropoietinstimulating agen,ESA)、紅細胞生成素等。李波等[16]應用去氨加壓素，結果發現患者出現電解質代謝紊亂。同時，ESA 可有效治療大型擇期手術患者,如需行THA、TKA 的患者[15]。有研究報道，用ESA 治療貧血可改善HF 的癥狀，但并未改善臨床療效；紅細胞生成素作為治療貧血的藥物在臨床上取得了良好的治療效果，但針對患有腎病、癌癥或接受化療的患者可能會產生不同程度的不良反應，從而加重患者病情[17]。

同時，氨甲環酸作為抗纖溶藥物，其在減少術中出血的有效性得到了廣泛的認可。近年來，越來越多的學者開始研究中西醫藥物合用來減少出血、預防貧血，同時促進患者機體功能早期恢復。張同莊等[18]應用加味骨傷復原湯聯合氨甲環酸治療全膝關節置換患者圍手術期失血，結果發現，該方法能有效減少失血并促進患者肢體功能早起恢復。

5 展望

當前大多數學者認為術后貧血與患者預后存在關聯，因此，糾正術后貧血狀況對改善患者預后有重要意義。隨著對術后貧血所帶來的并發癥的認識，如何減少出血、預防貧血、減少異體輸血率，解決我國血液供不應求又常有濫用所帶來的重大社會和醫學問題，減少引起醫療糾紛的危險因素，從而促進圍手術期醫學健康發展的正確之路，進而體現“以患者為中心”的醫療服務宗旨，是臨床醫生值得關注的問題。