混合痔術后大出血的研究進展

王芳，馬煥煥，夏玲莉，顏謙武，劉艷，唐學貴

（1.川北醫學院，四川 南充 637000；2.成都體育學院，四川 成都 610000；3.重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶 400000；4.川北醫學院附屬醫院，四川 南充 637000）

0 引言

混合痔是臨床常見多發病[1]，以手術治療為主。大出血是術后最嚴重的并發癥，肛門直腸術后出血發生率為3.3%～6.7%[2]，混合痔術后大出血包括局部滲血和搏動性出血，其發生率占0.5%～2.0%[9]。術前完善檢查評估出血風險，術中規范操作、徹底止血，術后加強管理預防性治療是預防痔術后出血的重要措施[3]。

1 原因分析

特殊的解剖結構及豐富的血液供應系統，構成術后出血的基礎條件。肛周動脈系統包括直腸上動脈、直腸下動脈、肛門動脈和骶中動脈，其中直腸上動脈為直腸血液供應最大的動脈，在肛管上方右前、右后和左側（即截石位11/7/3 點位）有其重要分支，為內痔術后出血的好發部位[4]。痔內外靜脈叢又稱竇狀靜脈叢，沒有靜脈瓣，即為動靜脈吻合血管，由動脈直接流入靜脈，造成靜脈出現節律性搏動。

1.1 全身性疾病

血液系統疾病引起凝血功能異常，如：血友病、特發性血小板減少性紫癜等；長期服用抗凝藥物，使凝血功能降低，停止使用抗凝藥物時間不足一周，如：華法林、阿司匹林等藥物；患有引起靜脈回流受阻的疾病，如：腹水、肝硬化、腹腔內腫瘤以及原發性高血壓等疾病[5]。

1.2 原發性出血

原發性出血指發生在術后24 小時以內的出血，多與手術中操作不當有關。目前混合痔主要手術方式包括痔外剝內扎術和吻合器痔上黏膜環切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）[6,7]。混合痔外剝內扎術常見原因：①未能有效發現活動性出血點[8-10]：術中使用肛門鏡等器械壓迫血管，不利于觀察；局部麻醉藥物中加入過量腎上腺素，在手術止血時血管處于收縮狀態，術后血管重新舒張引起出血；②未能有效處理出血點[11]：外痔區剝離范圍過寬，或者切口超過齒線以上，傷及較多血管，血管結扎線滑脫或者打結無效，電刀止血時未有效夾閉血管等；③內痔套扎線滑脫：內痔套扎后余留斷端過少，術中麻醉使得肛周肌肉松弛，麻藥被代謝后肌肉收縮使套扎線滑脫；術中內痔注射消痔靈等硬化劑時，注入劑量過多，使痔核體積縮小，內痔套扎線滑脫[12]，或者內痔結扎線打結無效，引起未閉鎖動脈斷端出血；患者術后當天排便，引起套扎線滑脫等；④術后包扎無效：官腔性器官周圍肌肉不能有效壓迫止血，術后加壓包扎壓力不夠，壓迫時間過短，未有效壓迫止血引起出血。PPH 術中吻合縫扎不牢固，吻合完成后動脈被壓閉而未被縫合，荷包縫合位置不合適，過淺或者過深，或者反復進針，導致術口局部粘膜損傷而出血[13-15]。

1.3 繼發性出血

臨床以繼發性出血多見，指發生在術后48 小時以后的出血，常見于術后7-14 天。①痔核脫落出血[16]：痔核脫落創面修復過程中，大便干燥或劇烈運動等，使不牢固的血管血栓脫落引起出血；注射消痔靈等硬化劑劑量過多，痔核脫落時形成創面較大，波及動脈范圍，排便時易損傷動脈血管引起出血；②換藥操作不當：術后換藥時取凡士林紗條用力撕扯，或者切口消毒、換藥時手法粗暴，損傷創面脆弱血管，引起活動性出血；③術后切口感染：由于肛管位置的特殊性，增加術后感染的風險，感染后使切口形成炎性壞死組織，血管易破損出血；④PPH 術后吻合鈦釘提前脫落，吻合口未完全愈合，排便時糞便摩擦使吻合口撕裂，血管斷端重新開放出血；⑤其他原因：術后并發消化道應激性潰瘍，術后排便次數過多導致創面出血[17]。

2 治療方法

目前對于大量出血國內外并無統一定論，陳富軍等[18]認為應考慮兩個方面：一方面根據出血量判定，短時間內出血量超過400mL，可出現頭暈、心悸、乏力等癥狀；另一方面依據出血的情況判定，凡是動脈搏動性出血均判定是大出血。混合痔術后大出血治療可歸納為全身性治療和局部治療兩個方面。

2.1 全身性治療

首先應立即判斷患者意識、生命體征及出血量。對于有失血性休克患者，應立即就地搶救，迅速建立靜脈通道擴容、升壓，急查血常規、凝血功能等檢查，必要時輸血。使用止血藥物，常用的藥物有血凝酶，如：注射用尖吻蝮蛇血凝酶，但有凝血機制障礙者不宜使用，血小板缺乏或某些凝血因子缺乏時慎用本藥。常用靜脈滴注藥物氨甲環酸、維生素K1 等。口服止血藥，如：龍血竭膠囊、云南白藥膠囊以及酚磺乙胺片等。生命體征平穩的患者，應及時在麻醉下行局部止血治療。

2.2 局部止血

2.2.1 縫合止血

臨床上以絲線縫合止血為主。止血前徹底清除腸道積存血液、血凝塊及糞便等污物[19]，麻醉后仔細尋找活動性出血點，臨床以截石位3/7/11 點位常見，在出血點稍上方以“8”字縫合止血，交叉點應位于出血點所在血管之上，縫合針數不易過多，否則會損傷粘膜引起新的出血；PPH 術后因荷包縫合針距或深度不合適，有明顯出血點時，用可吸收線跨吻合口“8”字縫合止血；內痔套扎線滑脫引起出血，內痔斷端余留較少，套扎不穩，使用縫扎法進行重新固定套扎；縫合完成后應觀察是否止血成功，對于可疑出血點或者判斷不明確的出血點，應加強警惕，不可遺漏出血點。

2.2.2 壓迫止血

通過填塞或簡易器械，對局部出血點增加壓力，使血管閉合形成血栓止血。臨床上常使用凡士林紗布，配合明膠止血海綿，出血量較大時選用1:1000 腎上腺素浸潤敷料后卷筒填塞止血，持續滲血使用大清生物紙敷貼壓迫止血[20]。許文山[21]等使用一次性三腔導尿管壓迫止血，類似三腔二囊管止血原理，充盈導尿管球囊并重力牽引，使局部形成壓力，此操作有增加患者便意感等風險，降低患者臨床配合度；葉輝等[22]提出使用自制肛管引流裝置止血，制作流程：取一段長約30cm橡膠管，一端剪出2-3 個側孔，并包裹稀碘伏及凡士林紗布后絲線固定，包裹端露出1 個側孔減少堵橡膠管塞風險，另一端接普通引流袋1 個。以上兩種止血方式具有保留臨床通道、利于減壓和有效觀察止血效果的優點。填塞止血方式通過對肛管壁增加壓力止血的同時，增加了患者肛骶部墜脹等不適感。

2.2.3 其他止血方法

電凝止血也是臨床較常用的止血方式，找到出血點后，為防止電刀止血時灼傷過多粘膜，可選擇間接電凝止血法，即以止血鉗夾閉出血點血管，電刀刺激止血鉗以達到止血目的，對于廣泛滲血或出血面較廣者，不宜使用電凝止血，電凝灼燒面積過寬，灼傷粘膜，有加重出血的風險。血管介入栓塞止血已應用于混合痔術后止血，皮麗仙等[23]報道1 例混合痔術后大出血10 余次患者，手術后因炎癥反應或新生肉芽組織導致創面非常脆弱，常規止血操作均失敗后，使用股動脈介入治療達到痊愈。隨著血管介入手術的發展，血管栓塞技術越來越被重視，應用于術后止血，臨床效果直接可靠。劉維海研究凝血酶灌腸法治療混合痔術后出血，止血迅速，有臨床價值[24]。

3 預防途徑

術后出血是混合痔術后最嚴重的并發癥，我們可以通過有效的措施進行預防，同時降低患者和醫務工作者的風險。

3.1 患者方面

術前充分宣教緩解患者緊張情緒，并配合灌腸排空大便，使術后當天不再解大便；術中有任何不適，立即報告醫生；術后飲食清淡營養，忌食辛辣刺激類食物，保持大便通暢、成形，排便時不可用力努掙，也不可因疼痛而放棄排便，便后及時清洗肛門，保持肛門清潔干燥；內痔痔核脫落期多臥床休息，少活動，忌負重。

3.2 醫者方面

術前完善相關檢查，排除手術禁忌癥，充分做好術前準備及醫患溝通，包括疼痛宣教、飲食指導、術后護理等，并簽署相關知情文件；術中遵守操作規范、動作輕柔、定位準確，高年資醫師指導手術過程，手術結束時仔細檢查是否遺漏活動性出血點；術后醫護加強病情巡查，觀察患者精神狀態、生命體征及切口敷料情況[25]，可配合止血方案預防性止血，經驗以肌注血凝酶、口服龍血竭膠囊及靜脈滴注氨甲環酸預防出血，臨床效果顯著，但缺少相關臨床課題研究數據支持。術后換藥忌用蠻力，動作輕柔、手法準確。

4 討論

術后出血不易盡早發現，出血后會向上蓄積在直腸壺腹部[26]，待直腸壺腹存儲的血液達到一定量時(300mL 以上)，患者可出現“便意”，常伴有肛門部的墜脹，尿意頻繁等，蹲廁時可見血液大量排出，引起患者高度緊張，并可有休克表現。醫務工作者應高度警惕術后出血的發生，一旦發現，應立即采取相應措施，選擇合適的止血方式，現有止血方法很多，單一止血方式往往不能達到滿意效果，聯合多種止血方式可將對患者造成的危害程度降到最低。