中西醫治療女性更年期綜合征伴隨血壓升高的研究進展

盧金玉，于紅娟

（1.南京中醫藥大學 第一臨床醫學院，江蘇 南京 210000，2.南京中醫藥大學附屬南京中醫院，江蘇 南京 210000）

0 引言

多年以來，心血管疾病嚴重威脅著人類健康，每年死于心血管相關疾病的人數遠超于其他疾病。更年期綜合征即絕經綜合征，是指女性在絕經前后，性激素波動或減少所致的以植物神經功能失調為主的癥候群。絕經時卵泡生理性耗竭，故絕經期及絕經后期女性卵巢極少分泌雌激素，糖脂代謝異常，部分女性體重增加，動脈硬化、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等發病風險較前增加。隨著現代社會的發展，人民群眾的生活水平日益提高，現代女性對健康的需求及重視程度增加，改善更年期綜合征合并心血管疾病的相關癥狀，已成為婦科醫務工作者的重要任務。在門診治療中，發現較多患有更年期綜合征的女性伴有血壓偏高。根據某些研究發現，在更年期之前，女性高血壓患病率僅為同年齡男性的一半，而更年期以后，受年齡、遺傳、不良習慣、和環境等因素影響，女性高血壓患病率較同年齡的男性急劇增加[1]。

中醫認為，絕經前后腎中精氣由盛漸衰至竭，腎之陰陽藏于腎精，腎精衰竭，而致陰陽俱損，故而本病病理基礎為腎陰陽失衡，其中腎陰不足更為多見。腎陰不足，可出現烘熱汗出、五心煩熱、月經紊亂、經量減少或增多、或有崩漏、口干、舌紅少苔等。中醫學對更年期眩暈等癥狀的認識和治療，歷史經驗豐富，且相對于現代醫學治療，有獨特的優勢。中醫治療優勢主要體現在治療手段的多樣化，包括藥物治療及針灸、推拿、理療等，且在治療過程中不良反應較少。

1 現代醫學對更年期高血壓的研究進展

1.1 圍絕經期心血管疾病

是以心血管系統癥狀為主要表現的一種圍絕經期綜合征，通常表現為血管舒縮功能障礙，如收縮壓升高日波動明顯，伴有潮熱；或心悸不適，心前區痙攣感，即“假性心絞痛”；或陣發性心動過速或過緩，陣發性心律失常，伴烘熱汗出等[2]。各種研究表明，雌激素的缺乏，月經的停止會增加女性心血管的風險[3,4]。高血壓是女性心血管疾病最常見的危險因素。研究表明，每增加10 毫米汞柱，女性心血管疾病的風險就會增加15%[5]。女性更年期高血壓的發病機制與激素水平有關。有研究提示雌、孕激素可能會影響到血壓的變化[6]。

1.1.1 其中現代醫學對更年期血壓升高的基礎認識

高血壓是一種以體循環動脈收縮壓和（或）舒張壓持續升高為特征的臨床綜合征，除引起本身相關癥狀外，血壓長期升高可導致心、腦、腎等靶器官損害并發癥。近年來發現老年女性是高血壓發病的高危人群，故而對于老年女性高血壓的臨床觀察及研究受到更多重視[7]。圍絕經期高血壓并沒有明確的定義，但臨床觀察發現更年期尤其是絕經后女性的收縮壓每10 年升高5mmh（1mmHg=0.133kPa），且有證據表明，至少有部分血壓的升高（尤其是收縮壓）與絕經相關，而更年期導致血壓升高的機制包括雌激素減少、垂體激素的增多、體重超重及多重危險因素并存對動脈血管結構功能的影響所造成的綜合結果[8]。更年期的血壓升高也與肥胖有一定關系，有研究顯示，絕經后高血壓患者BMI 水平明顯高于血壓水平正常者[9]。在臨床中，有部分更年期高血壓患者臨床癥狀不明顯或患者自身未予重視，故更年期女性必須定期監測血壓。婦科醫生在篩查高危婦女中起著關鍵作用[10,11]，同時，婦女必須通過更好地了解高血壓癥狀和心血管警告標志，通過進行自我篩查以加強篩查的血壓實踐，加強動態血壓的監測尤其是夜間血壓[12]。有研究表明，在城市環境中有心血管危險因素的圍絕經期婦女中，簡單的教育干預可能是一種有效的策略，有利于血壓的控制[13]。

1.1.2 現代醫學對更年期高血壓的治療

在對更年期綜合征出現血壓升高的患者的治療方案上，降壓的治則及藥物使用與普通高血壓一致，根據患者具體情況個體化治療選擇相應降壓藥。迄今為止全球的高血壓病控制率仍較低，藥物治療患者中不足50%。故而當前藥物治療的最大挑戰即提高高血壓病患者的高血壓控制率。新版指南中詳盡推薦了降壓藥的藥物治療方法。其中的兩個關鍵點:（1）大多數患者初始治療應使用2 種以上藥物;（2）復合制劑有助于改善患者依從性，從而提高高血壓控制率。對于沒有高血壓并發癥的患者推薦三步法降壓治療:（1）雙藥聯合（ACEI/ARB+C，ACEI/ARB+D）;（2）進一步增加利尿劑或CCB;（3）第三步增加醛固酮受體拮抗劑。藥物治療具體推薦如下:（1）ACEI、ARB、β 受體阻滯劑、CCB、利尿劑（噻嗪類或噻嗪樣）仍然是高血壓治療的基本藥物（IA）;（2）對大多數患者而言，聯合治療可作為初始治療方式。指南推薦聯合RAAS 阻滯劑（ACEI/ARB）+CCB 或利尿劑，其他組合也可考慮（IA）;（3）在特定情況下可考慮聯合使用β 受體阻滯劑，例如:慢性心力衰竭、心肌梗死后、心率增快或是心房顫動的患者（IA）;（4）推薦使用單片復方制劑進行初始聯合治療。老年人及低危的1 級高血壓患者（SBP＜150mmHg）例外（IB）;（5）若雙藥聯合治療未能有效控制血壓，推薦使用RAAS 阻滯劑+CCB+利尿劑（噻嗪類或噻嗪樣）三藥聯合治療，且推薦使用單片復方制劑（IA）;（6）若三藥聯合治療未能有效控制血壓，可增加螺內酯。若螺內酯不耐受，可使用其他利尿劑如阿米洛利、高劑量的其他利尿劑、β 受體阻滯劑或者α 受體阻滯劑（IB）。在服用藥物治療的同時，ESH2018版指南也強調了患者改變生活方式的重要性，其中有限制鈉鹽攝入、加強鍛煉、控制體重、減少酒精攝入量及戒煙等。同時注意多食用水果、蔬菜、谷類及高纖維食物等。與2013版ESH 指南相比，新指南中需注意的變化有:（1）鹽攝入量＜5g/d;（2）男性飲酒每周不超過14 單位（1 單位=125mL紅酒或250mL 啤酒），女性不超過8 單位，且避免一次性大量飲酒;（3）體質量控制上，避免肥胖（BMI＞30，腰圍男性＞102cm，女性＞88cm），維持健康的體質量（BMI 為20～25）及腰圍（男性＜94cm，女性＜80cm）。改變生活方式對于任何等級的高血壓都可以作為初始治療的一部分。血壓處于正常過高值，或者低危且沒有靶器官損害的1 級高血壓患者，可單純采用改變生活方式作為初始治療，其余高血壓患者的初始治療中仍應包含降壓藥藥物治療[14]。

2 祖國醫學對絕經前后諸證的研究

2.1 祖國醫學對絕經前后諸證病因及病機的認識

《素問·上古天真論》提到"女子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也"，表明女性在絕經前后腎氣虛衰，天癸枯竭，而腎所藏元陰元陽，為一身陰陽之根，腎氣之虧損必然累及腎之陰陽。腎衰天癸竭為絕經前后諸證發病之基礎，腎陰陽衰竭為病機之關鍵。古代醫籍并無“絕經前后諸證”一名，該病癥狀多散見于“臟躁”、“百合病”、“老年血崩”等病中，故而現今將其歸于“絕經前后諸證”之疇。腎陰陽失調，常會涉及其他臟腑，尤以心、肝、脾為主，從而發生一系列病理變化，常可兼見夾氣郁、瘀血、痰濕等。又有《素問·上古天真論》中云：“女子七歲腎氣盛， 齒更發長……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，《素問·陰陽應象大論》中云：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，更年期婦女腎精虧損，沖任失調，天癸漸竭，陰陽失衡，真陰不足，日漸衰竭，水不涵木，無力制約，肝陽偏亢導致血壓升高，故頭暈、頭痛等。《臨證指南醫案》說：“女子以肝為先天。”《靈樞·天年》云：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄， 膽汁始減，目始不明”，因此可見女性更年期伴隨血壓升高與肝臟聯系緊密。肝為學海，藏血液、調血量、預防出血；肝主疏泄，調暢氣機。疏泄與藏血聯系緊密，肝臟疏泄功能失常，氣機不暢，血行受阻，無法發揮濡養功能，腦失濡養，可只眩暈。女性在絕經前后出現的血壓波動所致的眩暈、頭痛等，在中醫上認為病位在肝腎，腎虛為本，陽亢為標。

2.2 中醫學對于更年期綜合征伴血壓升高的治療手段

2.2.1 中藥方劑選擇

更年期綜合征中出現血壓升高時，所致的頭痛頭暈等癥，其多屬于腎虛為本，陽亢為標，乃本虛標實。主要治法為滋腎平肝，兼燥濕健脾。《沈氏女科輯要箋疏》：“六味地黃湯，治肝腎不足，真陰虧損，精血枯竭。”在現代臨床中，常根據不同患者證型不同，予天麻鉤藤飲、六味地黃湯、半夏白術天麻湯等湯劑加減變化治療。蔡碩[15]認為更年期高血壓的病因病機為“腎精氣衰，沖任失和”。臨床以“滋陰補腎、平肝潛陽”為治則，用自擬天麻鉤藤地黃湯治療120 例更年期高血壓患者。此方藥物組成為：天麻、鉤藤、石決明、生地黃、山萸肉各18g，知母、黃柏、赤芍、丹皮、牛膝、黃芩、山藥各15g，益母草、茯苓、夜交藤、澤瀉各10g。該研究發現此方降壓效果顯著，并且有效改善更年期綜合征的多種臨床癥狀。高丹[16]等人從中醫角度出發認為更年期高血壓與肝腎關系緊密，提出主要病機為“水不涵木，陰虛陽亢”，得出治療原則“滋陰潛陽”。應用天麻鉤藤飲、百合地黃湯加減的方劑，研究表明：一、有效改善更年期綜合征臨床癥狀；二、輔助降壓。王秀玲等[17]選用鎮肝息風湯加減治療女性更年期陰虛陽亢型高血壓。臨床研究發現鎮肝熄風湯加減治療更年期高血壓切中病機，降壓安全有效，可廣泛應用于臨床實踐中。

2.2.2 針灸治療

李雅琴等[18]認為肝腎陰虛是更年期高血壓中較為常見的一種類型，本研究以滋養肝腎陰血為治則，選用滋水清肝飲治療更年期高血壓患者43 例，針刺處方主方為雙太沖、合谷、曲池、 足三里，輔穴為三陰交、肝俞、腎俞。研究表明，在常規降壓治療基礎上結合針藥對于肝腎陰虛型更年期高血壓比單純降壓治療療效更好，且更能綜合改善患者其他臨床癥狀。

2.2.3 耳穴壓迫/耳針治療法

沈維權[19]根據中醫內病外治理論應用耳穴壓迫療法治療女性更年期綜合征54 例，主要選取腎、肝、卵巢、子宮、內分泌、心、神門、皮質下等穴位，研究發現此法可明顯改善患者臨床癥狀。

2.2.4 艾灸（艾條灸、艾炷灸）法

關潔明等[20]運用灸臍調理陰陽法替代傳統激素治療女性更年期綜合征患者100 例，研究發現：一、灸臍法明顯改善更年期綜合征典型癥狀如煩躁易怒、胸悶心悸、記憶力減退、疲倦乏力、皮膚感覺異常等；二、灸臍可促使血清雌二醇水平升高。周路等[21]用灸法治療56 例更年期綜合征，治療組治療后Kupperman 評分、HAMA 評分、Scl-90 量表總分及SDS量表評分均優于對照組，有效改善患者更年期綜合征患者臨床癥狀。女性更年期高血壓病位主在肝腎，中醫使用針藥結合手段，療效顯著。

3 小結

女性更年期前后階段，卵巢功能衰退，隨后下丘腦-垂體功能退化，表現為絕經過渡期性激素紊亂，可能為導致更年期血壓高血壓的病因。現代醫學主要運用個體化降壓和激素替代療法治療。個體化降壓使用降壓藥，作用較強、起效快。激素替代治療可改善女性更年期激素水平，有效改善更年期綜合征臨床癥狀，然而長期使用可能導致子宮出血、性激素副作用、子宮內膜癌、心血管疾病及血栓性疾病等風險。

絕經前后諸癥主要病位在肝腎，中藥湯劑治療可明顯改善癥狀，降壓療效確切，且有利于保護靶器官。在臨床上，如何更好地利用西藥的優勢，并兼用中藥有效改善患者的臨床癥狀及提高生活質量是十分值得注意的。除此之外，中醫的一些輔助治療手段如針灸推拿等也不應該被忽視，中西醫結合綜合治療更年期綜合征可得到更好療效。