腹膜透析相關并發癥及危險因素

陳巧燕，張巍

（1.長治醫學院研究生院，山西 長治 046000;2.長治醫學院附屬和濟醫院，山西 長治 046000）

0 引言

步入21 世紀后，我國慢性腎臟病的發病率呈上升趨勢，每年有大量患者接受腎臟代替治療[1]。腎臟代替治療主要包括血液透析和腹膜透析，其中腹膜透析以其高性價比、保護殘腎功能、操作簡單等特點，在腎臟代替治療中所在比例逐年上升。其實早在100 多年前，腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)就開始應用于尿毒癥的治療，并隨著則對溶質和水動力學相關研究的不斷深入，腹膜透析漸漸地用于臨床治療[2]。在以葡萄糖為基礎的透析液標準化和開始留置導管后，1977 年臨床上開展了持續非臥床腹膜透析治療。腹膜透析作為一類廣泛應用于臨床的腎臟代替治療模式，能夠有效清除患者體內毒素，減輕毒素對機體器官的損傷。不過經過長期的臨床觀察發現，腹膜透析患者發生腹膜炎、電解質紊亂、引流不暢等并發癥的風險較高，腹膜透析相關并發癥輕者影響透析效果，嚴重者需要拔管重置或轉為血液透析，甚至可能威脅到患者的生命安全，因此，尋找腹膜透析有關危險因素，及早預防和治療相關并發癥，是腹透醫師目前需要關注的焦點。

1 腹膜透析簡介

腹膜透析的原理很簡單，就是利用人體自身腹膜半透膜的特點，兩個獨立的液體體系通過人體自身的腹膜進行溶質的交換和清除，將體內多余的毒素排出體外，同時調節電解質紊亂。人體自身的腹膜、腹腔以及外界的透析液、透析管路、透析導管共同組成了一個完整的腹膜透析系統。腹膜透析的適應癥廣泛，不僅可以用于治療各種急、慢性腎衰竭，還可以用于治療心力衰竭、急性藥物中毒、肝性腦病等等。

腹膜透析是ESRD 患者延續生命的主要治療方式之一，隨著腹膜透析技術的不斷提升，越來越多ERSD 患者將腹膜透析作為其第一選擇。同時對于一些非計劃透析的患者而言，腹膜透析也是血液透析的一個安全可行的替代方案[3]。在我國香港地區超過半數終末期腎病患者選擇腹膜透析，同時在新加坡、韓國、越南等地區使用腹膜透析治療的人數也在年年攀升。伴隨腹膜透析進行而出現的各類并發癥是影響腹透患者存活率及生活質量的重要因素。腹膜透析并發癥包括：腹膜炎、出口及隧道口感染、引流不暢、導管堵塞、導管移位、心血管并發癥、電解質紊亂等等。我國一家醫院調查了2002-2010 年期間681 例腹透患者，發現造成患者腹膜透析失敗的主要原因有透析超濾失敗、心血管事件、腹膜炎、導管及胸腔積液等并發癥，其中心血管并發癥、腹膜炎、感染、腦血管等并發癥甚至會增加患者死亡風險[4]。腹膜透析相關并發癥不僅會延長患者住院周期，增添經濟負擔，還會影響患者生存質量，因此針對并發癥及相關危險因素制定并實施預防措施，已經成為延長腹膜透析患者透析年限的關鍵。

2 腹膜透析相關并發癥

2.1 腹膜透析相關腹膜炎

2.1.1 發生率及原因分析

感染相關并發癥一直以來都腹膜透析患者最常見的并發癥之一，而腹膜透析相關腹膜炎更是導致腹透患者反復住院、技術失敗甚至是死亡的主要原因[2]。腹透患者免疫力低、獲得外源性感染機會的增加是出現腹膜透析相關腹膜炎的主要原因[5]。腹膜透析患者通常患有其他基礎疾病，如糖尿病、高脂血癥、心血管疾病等，大量毒素堆積在體內無法排出，使得免疫細胞功能失調，腹膜防御功能降低，再加上自身的蛋白水平低、營養不良等因素，因此更容易出現腹腔感染[6]。此外，腹膜透析屬于一類侵入性治療措施，腹膜透析也會對腹膜造成一定的刺激，使機體釋放炎癥因子。同時治療過程中不規范的臨床操作，如接觸污染、消毒不徹底等均可加大腹膜透析相關腹膜炎發生的幾率。胃腸道感染、導管相關性感染、腹瀉、便秘均是導致腹膜透析相關腹膜炎的原因之一。

通常，腹膜透析相關腹膜炎可以在使用抗生素之后可以治愈且預后較好，但是少數很難治愈。癥狀較輕者僅僅表現為腹痛，癥狀嚴重者還可導致腹膜透析導管丟失、透析失敗、包膜性腹膜硬化癥甚至是死亡。有關數據顯示腹膜透析相關腹膜炎導致患者死亡占腹透患者感染相關死亡率的18%，雖然只有少數腹膜炎患者會走向死亡，但腹膜炎卻是不少患者死亡的“積極因素”[3]。與此同時還有一部分的導管出口處感染和隧道口感染的患者最終也會發展為腹膜透析相關腹膜炎[6]。

2.1.2 診斷要點及治療措施

腹膜透析相關腹膜炎治療的關鍵是診斷，臨床醫生必須將腹透相關腹膜炎與外科腹膜炎精準區分開來[5]。外科腹膜炎的患者常常是由急性膽囊炎、急性胰腺炎等原發病引起，一般具有特殊的體征。

而腹膜透析相關的腹膜炎是由于在透析過程中的接觸污染、導管相關性感染、胃腸道感染、醫源性操作導致病原體進入腹腔引起的急性感染性炎癥，主要的臨床癥狀腹水渾濁和腹部疼痛。診斷腹膜炎的至少需滿足以下3 點中的2 點：腹水渾濁，白細胞計數數量超過100 / μl 和至少50%的多形核中性粒細胞，以及透析液的陽性培養物[7]。在治療之初，確診腹膜炎后可在確定病原體之前憑臨床經驗用藥，選擇的抗生素必須覆蓋革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌。然后根據透析液和微生物陽性培養物確定診斷具體是何種病原體，根據藥敏結果調整用藥。治療周期至少為2 周，重癥或特殊感染，如真菌感染，治療周期甚至更長。給藥方式包括腹腔給藥和靜脈內給藥。因為腹腔給藥可以獲得更高的濃度以及更低的毒性，所以常常作為臨床給藥的首選[8]。在使用抗生素治療五天后腹膜炎癥狀依舊未得到明顯改善，即可診斷為難治性腹膜炎，一旦確診須盡早拔出導管，這樣做一方面可以保護腹膜功能，另一方面可以降低腹膜炎相關的死亡率。治療腹膜相關腹膜炎的宗旨是在解決炎癥的同時保持腹膜功能。在導管植入初時采取相應預防措施是當今公認的能有效降低腹膜透析相關性腹膜炎的方法[7-11]。遵循無菌原則進行腹透操作，定期清洗出口處皮膚，保持其清潔干燥，妥善固定導管，及時治療導管出口處感染都是預防腹膜透析相關腹膜炎的發生的重要措施[9]。

2.2 出口、隧道感染

腹膜透析患者由于長期留置導管，可能在留置導管的皮膚出口處及隧道出現感染，這就是所謂的導管出口及隧道口感染。其主要表現為皮膚出口出現膿性分泌物和（或）肉芽組織增生，伴或不伴局部皮膚紅腫及皮溫升高，嚴重者可能出現全身發熱等感染癥狀。出口處及隧道的分泌物培養出細菌或超聲顯示導管周圍有暗性液區均可診斷導管出口處和隧道感染。腹膜透析患者發生導管出口處和隧道感染的原因很多主要有以下兩方面：（1）患者自身因素，如：患者自身營養不良，免疫力低下，個人衛生觀念不強和不具備無菌觀念等；（2）外界因素：皮下隧道過短、滌綸套暴露、導管出口方向未朝下等。對于出口、隧道感染，一般先經驗性選擇抗感染治療，隨后根據膿性分泌物培養結果進行針對性治療。通常首選口服抗生素治療，若未達到預期治療效果或病情嚴重者可考慮靜脈給藥。治療3 周以后癥狀仍未改善應考慮拔管[12]。

2.3 心血管系統相關并發癥

近些年，腹透相關心血管系統并發癥發病率逐年上升，其占腹膜透析患者死亡的比例也越來越高。一項針對腹膜透析患者的隨訪的調查發現心血管并發癥占腹膜透析患者死亡的比例為總病死率的41.5%-57.0%[13]。評估患者是否出現腹膜透析相關的心力衰竭及高血壓，需要排除患者在腹膜透析之前沒有相關病癥，確認患者是在進行腹膜透析治療一段時間后出現心血管疾病[13]。在進行腹膜透析時機體持續處于高容量負荷狀態，患者心血管負擔也隨之增加，因此發生充血性心力衰竭和高血壓等心血管系統相關并發癥的幾率也相應的增加。持續容量超負荷會導致機體做出相應改變，患者血壓可能會代償性升高，高血壓會進一步損害患者腎臟功能，隨后腎臟小血管及全身小血管出現玻璃樣變，加重患者心臟容量負荷，最終導致充血性心力衰竭。此外，患者的殘腎功能也會隨之腹透年齡的增長逐年降低，對水和毒素的清除能力也隨之下降，累積的毒素會損害血管內皮功能，血壓調節能力下降，更加容易發生心血管并發癥[13,14]。

盡管我們還不清楚腹透患者發生心血管并發癥的具體機制，但是能夠確定的是，我們應該針對每個患者的病例特點制定個體化治療方案，改善心臟功能，積極控制血壓，在使用高滲透析液的時候減低流速，嚴格把控超濾量，同時積極控制機體的容量負荷和加強血壓管理都能夠有效減少心血管并發癥的發生，從而降低腹膜透析患者的死亡率[14]。

2.4 電解質紊亂

電解質紊亂可以由患者自身腎臟疾病所引起，也可能是腹膜透析 引起的并發癥。腹膜透析液經由導管進入腹腔內，通常會在腹內停留約4-6 小時，這段時間內患者體內積蓄的各種毒素及多余的水分、電解質會經由腹膜進入透析液隨后被排出，進而達到清除體內多余代謝產物、 毒素和糾正水、電解質平衡紊亂的目的[14]。不過在某些情況下，透析液的濃度不當或者透析速度不合適時，會出現電解質紊亂，最常見的為低鈉血癥、低鉀血癥，其原因可能與患者營養不良、透析時間、容量負荷過多、血漿白蛋白值、殘腎清除率、尿量等因素有關，因此在進行透析時候應該積極監測電解質變化。

2.5 機械性并發癥

腹膜透析相關機械性并發性包括導管堵塞、移位、引流不暢、透析液滲漏等，分析其原因多為導管受壓彎曲或尖端移位；血塊、纖維蛋白塊或大網膜、腹膜黏連包裹透析導管；患者便秘或膀胱充盈等引起的功能性引流障礙[15]。根據發生功能障礙的時間可以將其分為立即功能障礙和遲發功能障礙，前者發生在手術過程中，后者發生在開始透析后，其主要臨表為透析液注入及引流單向或雙向障礙。當懷疑患者發生導管障礙時，可以通過腹腔鏡或X 線明確病情，而癥狀不明顯或嚴重時應該盡早行腹腔造影，造影結果顯示腹腔局部存在造影劑凝集現象即可診斷[19]。導管障礙的治療主要是對癥處理，首先檢查患者腹腔外導管是否發生扭曲、變形、受壓，這種情況可以通過手動糾正或改變體位處理。其次觀察導管內是否有絮狀物，若有的話可以向導管內注射尿激酶或肝素溶解導管內纖維塊。還應詢問患者是否存在尿儲留或便秘，膀胱充盈及結腸內糞便積滯均可擠壓導管，導致引流不暢，給予排尿通便即可緩解癥狀。如若患者發生導管移位，首先可嘗試手法復位或爬樓梯訓練，讓導管重新回到最低位，復位不良者可以通過X 線對導管位置再次進行調整，上訴方法仍無法復位者可以重新置管。如懷疑大網膜或腹膜包裹導管則應及時行手術治療調整導管位置。

腹膜透析液滲漏是指患者腹膜的完整性遭受破壞后，透析液滲漏到腹腔以外的部位，如：胸腔、腹壁以及會陰部。發生透析液滲漏的主要原因有腹膜自身的缺陷、手術結扎不嚴密、透析液注入腹腔后腹壓過高、過早透析。為了避免發生腹膜透析液滲漏建議行腹膜切開手術時使用小號針進行雙荷包縫合，術后保持大便通暢，盡可能早下床活動，置管一周后再行腹膜透析[16]。根據術后發生滲漏的時間為界可劃分為為早期滲漏（30 天以內）和晚起滲漏（30 天后）。臨床上以早期滲漏多見，發生滲漏的部位不同，其臨床表現也有所不同。管周滲漏常常表現為出口潮濕伴腫脹，且滲漏也葡萄糖含量較高，使用尿糖試紙即可區分管周滲漏和皮下組織液滲漏。胸腔滲透常發生在右側，少量滲漏常無明顯臨床癥狀，出現呼吸困難意味著大量胸腔積液。

患者采取平臥位和使用高滲性透析液均可加重病情，建議患者采取仰臥位透析及使用低滲性透析液。會陰部的滲漏男女表現有所不同，男性變現為陰囊腫脹，女性表現為陰唇腫大。發生腹膜透析液滲漏后極易發生感染，因此可預防性使用抗生素，若反復發生滲漏或極易發生滲漏則應停止腹膜透析改為血液透析。

2.6 其他并發癥

除上訴并發癥外，腹膜透析還有一些相對少見的并發癥，如：包裹性腹膜炎、真菌性腹膜炎、結核性腹膜炎等等[16-18]；也有報道發現在腹膜透析過程中出現并發睪丸交通性鞘膜積液、瘤樣鈣質沉著癥、白內障等罕見情況[19,20]，這些病例的報道雖在臨床上并不多見，但是可以為臨床醫師打開思路，也值得我們關注。

3 危險因素

盡管由于技術的進步，不管是腹膜透析患者的生活質量還是及生存率得到的極大的提高，但是每年仍有不少患者因并發癥退出腹透，有相關研究發現血糖、殘腎功能、代謝綜合征、高CPR 等因素均是導致患者病情加重的危險因素[21]。研究分析腹膜透析相關并發癥危險因素，并提出預防措，也成為我們需要關注的重點。

3.1 血糖異常

隨著經濟的發展，糖尿病腎病進展為ESRD 的人數也越來越多，同樣的在接受腹膜透析患者中的糖尿病患者所占的比例也越來越高，在2013 年日本的一篇綜述中顯示在日本現有的透析患者中有43.8%是糖尿病患者[22]。但是ESRD 并糖尿病患者首次行腎臟代替治療通常不會將腹膜透析作為第一選擇，因為糖尿病患者自身的免疫力常常比較低下，更容易出現腹膜透析感染相關并發癥，從而影響透析效果[23]，同時透析液中大部分的葡萄糖都可以通過腹膜被重新吸收，一定程度上影響了患者糖代謝。控制血糖的方式有：使用不含糖或低糖的透析液、皮下注射或者腹腔使用胰島素、口服降糖藥。在腹腔使用胰島素不但會增加腹膜透析相關腹膜炎的發生，甚至還可能出現腹膜纖維增生、脂肪肝，因此目前現在臨床幾乎不再使用[24]。皮下注射胰島素仍然目前腹膜透析患者合并糖尿病的最重要控制血糖方式。DPP-4 抑制劑和GLP-1 激動劑在藥物控制血糖方面起著核心作用。使用DPP-4 抑制劑可顯著改善腹膜透析的患者的血紅蛋白（Hb）A1c 水平和高血糖[25,26]，所以GLP-1 激動劑可以顯著降低解釋腹膜透析治療的糖尿病患者的平均血糖水平[26]。不過由于PD 患者腎功能低于正常人，所以口服降糖藥的副作用也會增加，應注意密切監測。糖尿病腹膜透析患者的預后與其血糖控制水平密切相關，嚴格控制血糖不僅有利于降低腹膜透析相關性腹膜炎的發生率，同時總體生存率、心血管并發癥發生率、住院率均會有所下降[27]。

3.2 殘余腎功能降低

殘腎功能不僅能除了起到清除毒素，調節水及電解質平衡的作用外，還具體一定的分泌功能，臨床上常用腎小球濾過率(Glomerular filtration rate GFR)和尿量評估殘腎功能，殘余腎功能的GFR＞ 5 mL / min / 1.73 m2的患者的血清白蛋白水平可能反映營養狀況，而GFR＜5 mL / min / 1.73 m2的患者的血清白蛋白水平明顯更高。而較低的白蛋白水平會推進腹膜炎的進展,因此使用保護殘余腎功能的藥物是預防此危險因素的關鍵[28]。Han 等研究證明持續性非臥床腹膜透析患者的殘余腎功能降低是腹膜炎的危險因素[28]。尿量也是反應殘腎功能的重要指標，使用高滲透析液短時間內快速降低尿量的同時也損害了殘腎功能，影響患者長期生存率；無尿的PD 患者的死亡率也明顯高于仍有尿的PD 患者。為了保護PD 患者殘腎功能，應盡量避免醫源性尿量減少的發生。

殘余腎功能不但能減少PD 患者并發癥發生率，同時與患者生存率息息相關。殘腎功能低的PD 患者更容易發生高血壓、脂代謝紊亂、高尿酸血癥、高容量負荷等一系列癥狀。

3.3 代謝綜合征

上世紀50 年代就有了代謝綜合征（Metabolic syndrome MS）的概念，世界衛生組織(WHO)于1998 年首次對代謝綜合征進行了定義，代謝綜合征是指一組代謝異常的癥候群，其中高血糖、肥胖、高血壓、高血脂是MS 的特征性表現，只需滿足以下4 項標準中的3 項及以上就可以診斷為代謝綜合征:第一，腹型肥胖，男性的腹圍≧90CM，女性的腹圍≧85CM；二，第血壓，收縮壓＞130mmHg 或舒張壓＞85mmHg；第三，血脂，甘油三酯1.7mm ≧ol/L，高密度脂蛋白＜1.04mmol/L；第四，糖代謝，空腹糖＞6.1mmol/L，糖負荷試驗后兩小時＞7.8mmol/L[29]。

代謝綜合征的最關鍵的環節就是內臟脂肪增加，大量的游離脂肪酸進入肝臟后經由內臟循環會導致極低密度脂蛋白含量的增加、高甘油三酯血癥、增加肝臟釋放葡萄糖進入體循環，隨后出現高胰島素血癥和胰島素抵抗，從多個方面刺激腎臟細胞分泌多種細胞因子，如：胰島素樣生長因子1，降解細胞外基質和促進細胞纖維化，此外MS 還可以通過誘導炎癥因子的釋放，促進氧化應激加重對腎臟微血管的損害[29, 30]。Liao 等人[31]發現，與無代謝綜合征的患者相比，患有代謝綜合征的非糖尿病腹膜透析患者(n=280)不管是在總生存期還是無心血管事件生存期方面都更差。同樣，與無代謝綜合征 (n=163)的患者相比，有代謝綜合征糖尿病的腹膜透析患者中的患者的死亡率相對更高。有研究人員認為高BMI[32]可以減小患者的死亡率。然而，超重和肥胖是否對腹透患者死亡率的影響這一直都存在爭議。Zhou 等人發現，BMI 超過25 kg/m2的腹膜透析患者死亡風險增加。在香港的一項研究發現腹膜透析患者的死亡率與肥胖相關,但導致患者死亡的主要死亡病并非是是并發的糖尿病和心血管疾病[32]。而在非糖尿病患者中并發癥增加的風險很小。來自韓國的Kim 等研究人員[33]和來自印度的Prasad 等研究人員[33]發現在肥胖和正常BMI 患者中擁有相似的死亡風險，為什么會出現兩種不同的掛觀察結果還需要更多的臨床試驗去探索發現，但可能與研究時長、糖尿病和心血管疾病的患病率以及肌酐清除率有關。BMI 不僅肥反映胖的，還反映了患者整體狀態，不能將體重與肌肉質量或脂肪組織區分開來，也不能區分中央型肥胖和全身型肥胖。Ramkumar 等人[35]使用肌酐排泄作為肌肉質量的反映，發現肌酐排泄的量比BMI 更能預測生存，這表明肌肉質量對PD 患者的死亡率具有保護作用。MS 和CKD的發病密切相關，合并MS 的PD 患者發生PD 相關并發癥的機會明顯高于無MS 的PD 患者，死亡率也顯著升高。

4 總結

隨著近些年來腹膜透析在臨床上的應用越來越廣泛，腹透相關并發癥也越來越被人們重視。感染相關并發癥，尤其是腹透相關腹膜炎仍是腹膜透析并發癥中最為常見的一種，也是導致患者死亡的主要原因，臨床上對于腹膜透析相關并發癥一般采取內科保守治療，內科治療無效、難治或反復發作的患者可考慮撤管重置或轉為血透。對于危險因素的要積極預防，同時加強對醫務人員的培訓，樹立無菌觀念，注意早期臨床癥狀，診斷以高度懷疑為基礎，不應耽誤最佳治療時機，此外需要根據患者自身情況制定個體化治療方案。