尋常型銀屑病中西醫結合治療新進展

王紅，秦蘭英通信作者)

（1.承德醫學院，河北 承德 067000 ；2.滄州市人民醫院，河北 滄州 061000）

0 引言

銀屑病俗稱牛皮癬，中醫稱“白疕”、“頑癬”等，是一種在遺傳與環境共同作用下免疫介導的慢性、復發性、炎癥性、系統性皮膚病，其典型臨床表現為紅斑鱗屑，因治療困難，患者依從性差，故常罹患終身。從大體來看，歐美銀屑病患病率為1%～3%；我國1984 年銀屑病患病率為0.123%，2008 年我國6 個城市患病率為0.47%，依此推算中國銀屑病患者約在600萬以上。銀屑病各年齡段均有可能發生，多數患者冬重夏輕。

銀屑病發病原因較復雜，可能與遺傳、免疫、環境等多種因素有關。其治療目的：控制及穩定病情，延緩病情發展，使銀屑病患者的目前的皮損得到有效地緩解。本病治療只能達到短期療效，復發的幾率較大，因此治療過程中很好的與患者溝通并對患者病情進行有效評估是治療的重要環節。目前治療銀屑病的方法很多，但均未形成一套完整的治療方案[2]。本文將從中醫和西醫角度講述對銀屑病的治療，最終將兩者聯合起來形成一套安全、綠色的治療方案。

1 局部治療

患者的依從性可能是局部治療取得成功的最大障礙[3]。早期進行患者隨訪（開始治療后的一周內）可能會提高依從性。現已發布了關于銀屑病局部治療的指南[4]。

1.1 潤膚劑

潤膚劑外用可補充水分和潤膚是便宜又有效的銀屑病輔助治療。保持銀屑病皮膚柔軟和濕潤可最大程度地減少瘙癢和壓痛癥狀。另外，保持適當的皮膚水分可以幫助避免皮膚刺激，從而可能避免隨后的Koebner 現象（即，在創傷部位出現新的銀屑病皮損）。

1.2 皮質類固醇

盡管不斷出現新型藥物，但外用皮質類固醇仍是銀屑病局部治療的主要藥物[5]。皮質類固醇對銀屑病的作用機制尚不完全清楚，可能通過影響基因轉錄而發揮抗炎、抗增殖和免疫抑制作用。只要患者存在較厚的活動性皮損，通常可以繼續外用皮質類固醇。一旦出現臨床改善，就應降低外用藥物頻率。對于皮損迅速復發的患者，可間斷性外用皮質類固醇以維持改善，例如僅在周末使用。加用非皮質類固醇外用治療也有助于避免長期每日外用皮質類固醇。

1.3 維生素D 類似物

臨床上應用更多的是卡泊三醇，其是維生素D 活性代謝產物，不僅可抑制角質形成細胞（KC）增殖和促進KC 分化，而且還可以抑制Thl 細胞成熟及Thl 型細胞因子表達，誘導調節性T 細胞(Treg)生成，上調T 細胞分泌白細胞介素(IL)-10。另外卡泊三醇可很大程度的放大糖皮質激素抑制淋巴細胞增殖的作用，所以與糖皮質激素聯合應用可大大的增加其藥物作用。卡泊三醇是治療尋常型銀屑病最常用的外用藥之一，單用卡泊三醇易引起紅斑、燒灼感和瘙癢等不良反應，從而使患者依從性差，最終放棄治療，但從長遠來看卡泊三醇不會引起皮膚萎縮，其安全性和耐受性較糖皮質激素良好[6-7]。

2 紫外線

目前應用更多的是窄譜中波紫外線（NB-UVB），NB-UVB是指波長集中在290～320 nm 波段，能有效調節和控制炎癥細胞因子的合成、分泌等過程，進而有效誘導機體內T 淋巴細胞出現凋亡的中波紫外線[8]。每次照射時間短，而且不良反應輕[9]。NB-UVB 清除斑塊型銀屑病的能力優于寬譜UVB，更常引起T 細胞凋亡[10-11]。與補骨脂素聯合使用A 波段紫外線（PUVA）相比，UVB 光照療法的優點在于治療前無需補骨脂素，以及遠期風險更低（PUVA 的一個顧慮是會增加非黑素瘤皮膚癌與黑素瘤的風險）。一項探討NB-UVB 治療銀屑病的臨床效果及安全性的研究表明：NB-UVB 治療銀屑病療效確切，有助于顯著減輕炎癥反應，提高治療效果，且不良反應少，具有較高的安全性，值得臨床借鑒和推廣應用[12-13]。

2.1 家庭光療

一些皮膚科醫生因為不確定家庭光療設備的安全性而不愿為患者開具該方案。因擔心患者可能不恰當或過度地使用這些設備所以在臨床上也很少用到。

2.2 準分子激光

308nm 準分子激光是治療銀屑病外治的另一個發展。該激光可僅照射受累皮膚，因此與傳統光照療法相比，其在每次治療中給予銀屑病斑塊的UVB 劑量都高得多。308nm 準分子激光是通過手柄操作,使激光僅作用于受累皮膚,不僅可以增強受累皮膚的治療,而且也使其獲得較高能量。一項308nm準分子激光治療斑塊狀銀屑病臨床觀察的研究表明：308nm 準分子激光治療斑塊狀銀屑病安全、有效, 其皮損清除較傳統光學療法更快[14-15]。雖然準分子激光和NB-UVB 均獲準用于治療銀屑病，但是它們的第三方報銷情況不一，因此使用受限。

3 全身治療

免疫抑制劑類、維A酸類、生物類等為目前全身治療銀屑病的常見藥物[16-17]。

3.1 免疫抑制劑

目前甲氨蝶呤（MTX）治療尋常型銀屑病的具體機制還不完全清楚，可能與MTX 抑制 DNA/RNA 的甲基化有關。主要有胃腸道反應、骨髓抑制、肝纖維化、神經毒、脫發等副作用[18]。環孢素A 是一種在抑制T 淋巴細胞的同時也可作用于細胞免疫和體液免疫的鈣調磷酸酶抑制劑[19]。從1990 年環孢素A 開始在銀屑病中應用[20]，且大量案例報道關于膿皰型銀屑病的治療中，中外均有案例證明其有效性和安全性，特別在兒童和孕婦中均有治療成功的案例[21-22]。

3.2 維A酸類

阿維A屬于第二代維甲酸類藥物，是一種治療中、重度銀屑病較好的藥物,主要通過抑制表皮增殖、調節表皮角質細胞分化、調節上皮細胞糖蛋白合成、調節免疫反應等發揮作用[23-26]。阿維A 能較快的達到合適的血藥濃度，治療效果比較穩定，正常停藥后亦不會出現病情快速反跳現象。常見副作用包括皮膚干燥、口干或唇裂、血脂升高、肝功能異常、頭痛、骨痛、胃腸反應、眼干。

3.3 生物類

生物制劑主要包括CD2 拮抗劑、TNF-α 抑制劑、IL-12/IL-23 抑制劑等。其發揮抗炎作用是通過阻斷不同的免疫通路靶點。但是生物制劑不能廣泛應用是由于其存在個體差異，最主要的價格昂貴，難以接受。

4 扁桃體切除術-銀屑病（尤其是點滴型銀屑病）與鏈球菌感染之間的相關性，促使人們開始探討扁桃體切除術在銀屑病治療中的作用。

5 中醫外治法

分為中藥外治法和非藥物療法。

5.1 中藥外治法

包括涂擦、封包、藥浴、熏蒸、溻（漬）和穴位注射療法等。最常用的為藥浴，宋勛，唐蘇為，姜文成，楊楊，汪青良，謝韶瓊[27]等通過中藥藥浴聯合NB-UVB 照射治療穩定期尋常型銀屑病及其對患者生活治療的影響研究后，提出中藥藥浴療法可能透皮吸收，此外溫熱不僅可以促進皮膚毛細血管擴張，改善微循環，而且可以舒緩緊張情緒，從而達到治療銀屑病的目的[28]。

5.2 非藥物療法

包括火罐、針刺、穴位埋線、火針、三棱針和耳針療法等。刺絡拔罐是非藥物療法中最常見的一種手段，是刺絡法和拔罐法兩者相結合，運用經絡學說，用七星針，三棱針或其他能刺血的針具等，在相應的穴位上，或者局部病患處叩刺或者點刺出血從而達到邪熱驅邪的目的，同時在出血處加拔火罐，從而使出血量達到一定量，加強通透瀉瘀毒之力。點刺穴位為：大椎穴、肺俞穴、肝俞穴、脾俞穴、腎俞穴。其中部分穴位作用如下：刺大椎穴可瀉諸陽經氣血之熱，平衡陰陽；刺肺俞穴可肺經熱毒隨血而瀉；刺膈俞穴可瀉血中郁熱等[29]。具體操作：常規消毒所取穴位，在其周圍5mm 用梅花針或其它針具迅速叩刺3～4 下出血，然后在叩刺處拔罐，留罐10～15min 左右，出血量約3～5 mL，取罐后用消毒干棉簽擦干凈。每周一次，四周為一療程。注意事項：放血部位保持干燥，無特殊情況者當日不予以外用藥物，24h 禁止洗澡。

6 新型療法

目前有很多治療銀屑病的方法正在研究階段。這些方法旨在通過多種機制調節銀屑病。小分子抑制藥-例如：蛋白酶C 抑制藥、磷酸二酯酶4 抑制藥等。目前傳統治療方法很難取得理想的治療效果，利用銀屑病的發病機制為其使用小分子抑制藥，通過針對性的用藥來顯著改善患者的病情，避免誘發并發癥或繼發性損傷[30-31]。

目前治療銀屑病的方法很多，其中一些治療方法也有很多的副作用，現如今人們都追求綠色健康的治療方法[32-33]，為了滿足人們的需求將中西醫聯合起來治療銀屑病操作難度小、安全性高，可以提高患者的依從性，易推廣。