在不同老年人群中進行房顫篩查的現狀及進展

丁昭鑫，楊淋，吳曉玲，譚文豪，楊文，鄧輝勝

（重慶醫科大學附屬第一醫院老年病科，重慶 400010）

0 前言

心房顫動（atrial fibrillation，AF）簡稱房顫，由William Harvey 首次命名，Sir Thomas Lewis 首次記錄心電圖形，其特點為正常P 波消失，f 波代之,頻率350-600 次/分,QRS 波節律絕對不規則, RR 間期不勻齊,QRS 波形態多正常[1]。房顫是臨床上最常見的心律失常之一，主要臨床表現為胸悶、心悸、乏力、活動耐量下降，體征主要有脈律不齊、脈搏短促、頸靜脈搏動不規則、第一心音強弱不等、心律絕對不齊[2]。目前認為肺靜脈的異常電活動是房顫發生的重要機制[3]，而房顫的維持機制仍有待進一步闡明，主要的理論假說有：多發子波折返[4]、局灶激動[5]、轉子樣激動學說[6]等。有研究估算，截至2010 年全球已有約3350 萬房顫患者，年齡校正后男性發病率為0.5%、女性0.3%[7]；據胡大一等的研究顯示，2004 年我國的房顫患病率為0.65%[8]，幾年后張澍等的研究發現我國的房顫患病率增長到0.74%[9]。房顫的主要危險因素有：年齡、高血壓、糖尿病、心肌梗死、心臟瓣膜病、慢性阻塞性肺病、肥胖、睡眠呼吸暫停等[10]，因為老年人多合并以上多個危險因素，所以老年人的房顫患病率明顯高于年輕人。指南[11]建議應該在≥65 歲以上的老年人群中開展房顫篩查。截至目前為止，進行房顫篩查的工具已發展得十分豐富，有十二導聯常規心電儀、十二導聯常規動態心電儀、多種含心房電極的心臟電子植入裝置（CIEDs）（如起搏器、埋藏式心律轉復除顫器、心臟再同步化治療）、單導聯心電圖記錄系統、具有房顫識別功能的自動血壓檢測儀、可穿戴設備（智能手表、運動手環、智能腕帶等）等?，F綜述房顫篩查在不同老年群體中的現狀及進展。

1 在社區老年人群中進行房顫篩查

Framingham 研究[12]是知名的房顫研究之一，研究者對5184 名受試者進行30 年的隨訪發現他們之中的房顫患病率由50～59 歲的6.7% 穩步上升至80～89 歲的36.2%。在我國，胡大一等人于2004 年進行了房顫流行病學調查，發現我國30～60 歲患病率為2%，60～70 歲患病率為1.3%,70～80歲患病率為3.1%,80 歲以上患病率為7.5%，而房顫患者抗凝治療率僅有2.7%[8]。隨著對房顫研究的深入，發現老年人群更易患房顫，于是以老年人為目標人群的房顫篩查研究也日漸豐富。房顫篩查較經濟、方便、傳統的手段是進行脈搏觸診，發現異常節律后再接受系統性檢查。Jaakkola J 等[13]人便循著這樣的思路，設計了一個對照試驗，將173 名年齡≥75 歲的受試者與57 名醫療保健專業人員分為實驗組和對照組，實驗組予以脈搏觸診分辨是非為房顫節律的專業培訓1 個月。結果顯示，老年受試者發現慢房顫（81.8%vs. 56.1%）和快房顫（91.9%vs. 80.7%）明顯優于醫療保健組。該研究支持了可對老年人進行房顫健康教育及相關技能培訓，以達到自篩或互篩，提高房顫的診斷率、知曉率目的的預防策略。但是由于我國醫務人員匱乏尤其是公共衛生醫務人員，加之老年人學習能力較差，推行該方案存在一定難度。REHEARSE-AF[14]研究將1001 位65 歲以上社區老人隨機分為實驗組（每周利用AlivecorKardia 進行兩次心電圖檢測）、對照組（常規隨訪），通過一年的觀察，實驗組的房顫檢出率不僅明顯高于對照組，而且實驗組受試者更樂于接受該方式進行房顫篩查以及較常規方法明顯降低了房顫的診斷費用。Marco Proietti 分析了在比利時進行的為期4 年的基于手持式單導聯心電儀的房顫系統性篩查的研究數據，共有65747 位受試者，其中中位年齡為57 歲, ≥65 歲占50.4%,房顫總體發病率為1.4%, 其中老年患者占61.5%, 老年男性患者占35.8%，老年女性患者占25.8%，遺憾的是僅有5.4%的房顫患者進行了抗凝治療[15]。該研究證實了可以利用基于手持式單導聯心電儀在社區中進行房顫系統性篩查。Lown 等[16]進行了一項病例對照研究，通過將Polar-H7、Firstbeat Bodyguard 2 與AliveCor KardiaMobile、WatchBP等設備進行對比，發現更便宜、方便的Polar-H7、Firstbeat Bodyguard 2 在老年人群中進行房顫篩查更具優勢。Nicole Lowres 等[17]進行的SEARCH-AF 研究采取了一種頗為新穎的房顫篩查策略，他們選擇了1000 名到藥房買藥的顧客為研究對象，在他們買藥時利用AliveCor KardiaMobile 及心臟觸診進行機會性篩查，該研究的房顫患病率為6.7%，首診房顫患病率為1.5%，華法林抗凝治療率為55%，并在此基礎上計算出使用該篩查方案的增量成本效益率為每一個質量調整生命年將節省3142 歐元，預防一次卒中將節省15993歐元。REVEAL AF 研究[18]是一項持續了5 年的前瞻性、單臂、多中心研究，使用可插入式心電監護儀對房顫高危人群進行18-30 個月的持續心電監測，主要終點是監測到持續6分鐘或更長時間的房顫。結果顯示，監測期間持續6 分鐘或更長時間的房顫檢出率為29.3%，30 天和6、12、24 和30 個月時的檢出率分別為6.2%，20.4%，27.1%，33.6%和40.0%。這提示在房顫和中風高?；颊咧?，有必要進行超長時間的心電監測，才能捕獲房顫蹤跡。在瑞典進行的一項針對75-76歲老年人的研究表明，使用手持式單導聯心電儀對老年患者進行間斷而較長時間（超過2 周）的房顫篩查，發現隱匿性房顫患病率為3.0%( 其中16.8% 從未進行心電圖檢查)、該群體的總體患病率為12.3%[19]。Mena 等[20]人開發了一種新型的單導聯心電儀及配套的軟件系統，可進行心電監測和心跳模式的自動分類，以識別老年人的潛在心律失常。同時，該系統結合了可穿戴無線傳感器，移動技術和機器學習技術，而且操作邏輯簡單，界面簡潔，使老年人也能輕松掌握如何使用。我國也有利用華為手表或手環搭配華為健康app 這樣的新策略在全國范圍內開展房顫篩查，共納入了187912 名受試者，其中≥65 歲的有3419 人（1.8%），總體房顫患病率為0.12%，而≥65 歲亞組中房顫患病率為1.7%，最后有80% 的“高風險”患者成功抗凝[21]。論證了基于智能設備的PPG 技術的連續家庭監測可能是AF 篩查的可行方法。但該研究有一不足之處，即存在一定選擇偏倚，即只有會使用智能手機且還擁有華為手機及上述穿戴設備并且知曉該研究項目的人群才被納入。近年來，新上市了自動化示波血壓計（AOBPM，具有房顫監測功能），一篇納入13 篇診斷性試驗[22]的薈萃分析顯示，這種AOBPM 診斷房顫的合并敏感性為0.91（95%CI，0.89～0.93%），合并特異性為0.96（95%CI，0.96～0.97%），異質性為95.3%（χ2=299.26，P＜.001），匯總受試者工作特征（sROC）曲線的曲線下面積（AUC）為0.98（SE=0.005），Q 值 為0.94（SE=0.010）。我們有理由相信AOBPM 是一種有效的篩查工具，同時考慮到高血壓是房顫的獨立危險因素，故在血壓監測的同時篩查房顫的策略是值得進行推廣的。

2 在養老機構中進行房顫篩查

目前房顫篩查的主要方向集中在對社區人群的大規模篩查、對新技術的開發與應用，而對養老機構中老年人的房顫篩查的研究較少。美國曾在1985、1995、1997、1999 和2004 年對該國養老院的房顫發病率進行了調查，發 病 率 依 次 為2.8%（95%CI：2.3～3.4%），5.1%（95%CI：4.6～5.6%），5.8%（95%CI：5.3～6.3%），6.9%（95%CI：6.3～7.4%）和10.9% （95%CI：10.2～11.5%），房顫患病率的絕對年度線性增長為+0.38%（P=0.022）[23]。可以看到養老院中的老年群體發病率比一般老年人群更高，值得研究者更多的關注。

3 在特殊老年人群中進行房顫篩查

3.1 在老年卒中人群中的篩查

房顫最嚴重的危害為血栓脫落導致血栓栓塞，其中以大面積的缺血性腦卒中危害最大，為避免二次栓塞，在卒中人群中進行房顫篩查顯得十分必要。王金晶等[24]將745 名無房顫病史的缺血性卒中老年患者分為實驗組（n=277）和對照組（n=468），實驗組進行連續4 天，每天3-4 次普通心電圖檢查，對照組則進行常規心電圖檢查，結果顯示實驗組房顫發病率為9.0%，而對照組發病率為3.8%。所以在老年卒中患者住院期間進行頻繁心電圖檢查有助于房顫的檢出。陣發性房顫（PAF）或撲動在遺傳性中風患者中普遍存在，但陣發性房顫的檢出率不高，為了解決這一問題，Khan 等[25]在卒中門診中篩選了467 名患者（平均年齡75.9±13），其中有92.5%的患者診斷為缺血性卒中或短暫性腦缺血發作（TIA），接受了IRhythm Technologies 公司生產的ZioXT（一種單導聯心電儀）的長期連續心臟監測（LTCM）。受試者的平均佩戴時間為12.1 天（共14 天），卒中患者陣發性房顫的發生率為5.9%（95%CI：3.5-9.2）。該方法利用心電監測器與智能手機結合，再通過網絡傳到診斷中心，從而建立房顫診斷。該方案不僅可降低患者檢測費用，并減少就診次數，擴大篩查人群。同時該方案對篩查團隊的培訓難度不高，在卒中門診中應用此方法在老年卒中患者中進行房顫篩查是可行的。雖然現在出現了一些新的篩查硬件，但在醫院進行房顫篩查主要靠動態心電圖（Holter），但現有的動態心電圖診斷程序屬于半自動診斷程序，從心電數據采集完成到形成診斷報告用時較長。于是有團隊研究了自動分析動態心電圖的程序，可大大加快形成動態心電圖報告。Gr?schel S 等[26]納入了1043 名老年卒中患者，通過使用自研的自動化心電圖分析程序與市售的心電圖分析程序相比，它們開發的程序敏感性為96.8%、特異性為96%，市售的分析程序敏感性為75.8%、特異性為100%，兩種方法kappa 系數的一致性為中度(0.591)。D'Anna 等人[27]也開發了自動分析程序，并在急性卒中或TIA 的老年患者中檢驗其可靠性。他們納入了322 名患者，所有人均在入院后行常規連續心電圖檢測，此后分別利用常規軟件（n=208）和他們自研的基于軟件算法的連續心電圖監測自動化分析軟件（n=114）進行心電圖分析，結果顯示他們研發的軟件能發現更多新發房顫（15.8%vs10.1%，P＜0.001），且首次檢測到房顫的中位時間更短（10h VS 46.50h，P＜0.001）。隨著軟件算法的進步，心電圖分析程序的發展趨勢必然朝著更智能、更高效、更可靠的方向發展，但目前仍需更多臨床實踐及臨床證據來實現這種發展。

3.2 在老年ICED 患者中的篩查

隨著科技進步，CIEDs 較以前變得更便宜、電池壽命更長、功能更多，越來越多的老年人也因為各種心臟疾患（如重度房室傳導阻滯、病態竇房節綜合征、難治性心力衰竭、房顫）安置了CIED。由于市面上大多數CIED 設備都具有心電監測功能，故可利用CIEDs 進行房顫篩查。在一項對已安置有CIED 的老年人（n=276）使用新的自動無線家庭監控系統進行房顫監測的研究中，有89%的數據成功傳輸至數據庫中，在監測的12±2 個月中，有29 位患者（10.5%）出現了持續性房顫，80% 的患者偶爾發生房顫（＜30 天/ 年），房顫總時長≥1 天的有83%[28]。沉默型房顫是臨床上較容易漏診的房顫類型，Lima 等[29]猜想是否可利用帶有遠程監控的起搏器來檢測房顫的發生。于是他們選取了300 例永久性起搏器（PPM）的老年患者，將他們隨機分為遠程組（RG）和對照組（CG），所有患者均接受具有遠程監控功能的PPM，主要終點為房顫發生率，次要終點為房顫檢測時間和房顫天數。結果顯示：在平均15.7±7.7 個月的隨訪中，房顫的發生率為21.6%（RG=24%vs CG=19.3%，P=0.36）。但是，RG 中發現房顫復發的中位時間比CG 短（54 天vs 100 天，P=0.004），RG 和CG 中出現AF 的平均天數分別為16.0 和51.2 （P=0.028）。他們還提出沉默房顫的預測指標有左心房直徑（比值[OR] 1.2； 95%CI=1.1～1.3%； P＜0.001）和舒張功能障礙（OR 4.8； 95%CI=1.6～14.0%； P=0.005）。CIEDs 的遠程監控系統既高效又可靠，它的應用可以通過盡早通知和精確測量房顫期間的房顫負擔和心室率，使快速抗凝決策和房顫的精確管理成為可能。

3.3 在心臟外科手術后的篩查

心臟手術后25-40% 的患者發生術后房顫（POAF）[30]，并與中風和死亡率的顯著增加相關[31]。Lowres 等人[32]對42名（平均年齡69±9 歲，男性占80%）無房顫病史，且以穩定的竇性心律出院的心臟外科手術術患者為研究對象，在他們出院后4 周內每天利用AliveCor 單導聯心電儀記錄30 秒。發現出院后17 天內有24%（95%CI=12.0～39.0%）發生房顫，其中80%的患者CHA2DS2-VASc 評分≥2，應考慮給與抗凝治療。該方案為患者提供了一種無創、廉價、方便且可行的監測心臟外科手術后是否發生房顫的方法，可以及時調整治療方案，減少術后并發癥。

4 回顧與展望

目前，房顫篩查有便攜化、持續化、大眾化趨勢，但對某些高危人群的篩查仍存在一定不足。希望房顫篩查設備可以做到更小巧、穩定性更好、續航更久、診斷更準確，做到房顫監測覆蓋面更寬，房顫管理更個體化、精準化。