探討喉返神經顯露技術在甲狀腺癌手術中的應用

羅登榜

（江蘇省泗洪縣人民醫院 普外科，江蘇 泗洪 223900）

0 引言

臨床上，甲狀腺癌為臨床常見的惡性腫瘤之一，其發病率在全身腫瘤中占1%左右，包括髓樣癌、未分化癌、濾泡狀癌以及乳頭狀癌四種病理類型，其中最常見的病理類型為乳頭狀癌[1-2]。甲狀腺癌發病原因錯綜復雜，與碘缺乏、放射線、促甲狀腺激素、性激素、生甲狀腺腫物以及其他甲狀腺疾病存在密切相關性[3]。甲狀腺癌根治術是臨床治療甲狀腺癌的常見方式之一，雖然可獲得理想的手術治療效果，但術后也可能出現嚴重并發癥，其中喉返神經損傷便十分常見[4-5]。一側喉返神經損傷可能會導致患者飲水嗆咳、聲音嘶啞，兩側喉返神經損傷則可能導致患者呼吸困難或者窒息，對患者生命安全構成嚴重威脅[6]。近年來，隨著臨床醫學技術水平不斷提高，喉返神經能量平臺以及監測儀被廣泛應用于甲狀腺癌術中，喉返神經損傷率也隨之降低，但依舊時有發生，這可能與術中未合理顯露、保護喉返神經相關[7-8]。鑒于此，本研究主要針對甲狀腺癌手術中喉返神經顯露技術的應用效果進行探究，并將在我院行手術治療的100例甲狀腺乳頭狀癌患者視為研究對象。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將2018年1月至2020年9月在江蘇省泗洪縣人民醫院行手術治療的100例甲狀腺乳頭狀癌患者視為研究對象，男38例，女62例，年齡32~74歲，平均（49.63±2.09）歲，所有患者術前均經纖維喉鏡、CT檢查以及B超檢查顯示雙側聲帶運動均正常。22例患者行甲狀腺全切術與患側頸Ⅵ區淋巴結清掃術，78例患者行甲狀腺患側腺葉+峽部切除與患側頸Ⅵ區淋巴結清掃術。所有患者均知情同意，且研究經醫學倫理委員會批準。

1.2 方法。所有患者均在全麻狀態下行手術治療，手術過程中對出血進行嚴格控制，確保能獲得清晰的手術視野，將皮膚、皮下組織以及頸闊肌逐層切開并進行分離，對帶狀肌進行牽拉，使得患側甲狀腺得以充分顯露之后，先對甲狀腺上極進行游離，與上極緊貼，將甲狀腺上動靜脈結扎離斷，按照從上到下的順序對甲狀腺側葉進行游離，并將甲狀腺中靜脈結扎，然后再繼續向下對腺體進行游離，并將甲狀腺下動脈分離，在氣管食管溝、頸總動脈以及甲狀腺下動脈組成的喉返神經解剖三角內對喉返神經進行查找，主要將甲狀腺下動脈水平位置作為標志，對喉返神經進行尋找；部分患者在對甲狀旁腺進行游離之后，將環甲關節當成標志，將喉返神經分離、顯露至喉處，沿著喉返神經向下方進行分離，分離、保護喉返神經之后，與甲狀腺后被膜緊貼，對下甲狀旁腺進行分離，最后完整切除腺葉。本研究中1例患者腫瘤組織包繞喉返神經，損傷了正常喉返神經結構，手術過程中切除受到侵犯的神經，并采用放大鏡進行輔助，吻合喉返神經斷端。本研究中22例患者切除甲狀腺全葉之后，行常規患側VI區淋巴結廓清術，78例患者行甲狀腺患側腺葉+峽部切除與患側頸Ⅵ區淋巴結清掃術。

1.3 觀察指標。分析手術治療效果以及術后聲帶情況、腫瘤復發情況。

2 結果

所有患者均成功顯露喉返神經，共122條，甲狀腺腺體及癌腫包塊完整切除；術后5例出現單側聲帶活動障礙，1例患者1年內恢復正常，4例未恢復正常，無腫瘤復發病例。

3 討論

臨床上，甲狀腺癌為臨床發病率較高的頭頸部惡性腫瘤之一，通常需要采用以手術療法為主的綜合療法進行治療[9]。為了確保手術順利開展與手術質量，手術過程中合理保護甲狀腺旁腺與喉返神經十分必要。一般而言，甲狀腺手術操作區域具有十分豐富的血流分布，尤其是癌腫周邊，血管分布十分密集，所以對手術區域出血情況進行嚴格控制，確保獲得清晰、開闊的手術視野，對于降低手術并發癥發生率具有十分重要的價值[10-11]。喉返神經損傷為甲狀腺手術后最常見、最嚴重的并發癥之一，不僅會增加患者的身心痛苦，同時還會對其生活質量產生嚴重影響。對甲狀腺癌術后喉返神經損傷的原因進行歸納總結，大致可歸為以下幾點：①未全面了解喉返神經及其分支位置、解剖變異情況，行局部止血操作時將喉返神經誤扎；對甲狀腺下動脈、環甲關節等解剖標志未進行仔細辨認，而以上區域的喉返神經位置相對恒定。故極易受到損傷[12]。②手術過程中推擠腫物使得喉返神經移位，未對其進行仔細分離，使得喉返神經受到損傷。③喉返神經被甲狀腺腫物包繞，分離難度較大，強行分離之后會使得喉返神經受到損傷。④在喉返神經周邊行電凝止血操作，使得喉返神經受到電傳導燒灼傷。⑤手術操作過程中動作不輕柔，使得甲狀腺腺葉被過度牽拉，進而損傷喉返神經。⑥手術完成之后術區局部積血，受組織水腫壓迫，使得喉返神經暫時性受到損傷[13]。

因甲狀腺癌術后喉返神經損傷給患者帶來諸多不良影響，故術中怎樣避免喉返神經受損屬于一個十分重要的問題。研究顯示，相較于甲狀腺癌術中未顯露喉返神經者，術中顯露喉返神經患者的喉返神經損傷率更低。諸多學者均認為，甲狀腺切除術中顯露喉返神經是防止其受損的金標準，但也有部分學者認為，甲狀腺良性腫瘤患者行甲狀腺切除術時，手術過程中不一定要將喉返神經暴露，認為對喉返神經進行解剖的過程中可能會將喉返神經受損率提高，但臨床主流意見均是贊同術中顯露喉返神經[14]。本研究為了降低術后喉返神經受損率，本研究在術中采用喉返神經顯露技術，結果顯示，所有患者均成功顯露喉返神經，共122條，甲狀腺腺體及癌腫包塊完整切除；術后5例出現單側聲帶活動障礙，1例患者1年內恢復正常，4例未恢復正常，無腫瘤復發病例。提示甲狀腺癌術中探查喉返神經有助于腺體及癌腫的完整切除，是防止術后喉返神經麻痹的有效方法，對保證患者術后生活質量具有重要意義。為了有效預防喉返神經受損，本研究總結了以下幾點經驗：①對喉返神經及其分支變異、解剖情況進行充分了解與熟悉，在嚴格遵循相關規范的情況下解剖喉返神經，如果解剖過程中遇到條索狀組織，應在暴露喉返神經之后再將其切斷，如果手術過程中發現喉返神經被侵犯，那么便要根據侵犯段情況來決定是否切除病變段。②確保手術視野清晰，若喉返神經周邊出現廣泛性滲血情況，則需先行壓迫止血，等到手術視野清晰之后，再將其結扎，避免行盲目性鉗夾止血操作。③對喉返神經進行分離時，結合鈍性、銳性分離方式，防止牽拉過度。④對神經進行分離時，應充分注意神經走向與解剖層次，防止某點過深分離，進而出現深部出血情況。⑤手術過程中應采用神經監測儀來密切監測疑似喉返神經的條索狀組織，以此來將喉返神經損傷率降低。⑥防止喉返神經長時間暴露，手術完成之后積極進行引流，并給予患者神經營養藥物與激素類藥物。

綜上所述，甲狀腺癌術中探查喉返神經有助于腺體及癌腫的完整切除，是防止術后喉返神經麻痹的有效方法，對保證患者術后生活質量具有重要意義。