張智龍教授治療放化療后白細胞減少癥的經驗擷要

李潔，張智龍

（1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300120）

0 引言

癌癥的發生率和病死率逐年上升，放、化療是現代醫學治療惡性腫瘤的主要手段，但抗腫瘤藥缺乏靶向性，在殺傷瘤細胞同時易累及正常細胞尤其是增值旺盛的骨髓造血細胞，造成骨髓抑制，血象異常，機體免疫力下降。據報道90%以上的化療藥物可能導致骨髓抑制[1]。其中白細胞減少癥在骨髓抑制中最常見，是指使用骨髓抑制性化療藥物后引發外周血白細胞絕對值的降低，即血常規結果提示白細胞計數持續小于4.0×109/L[2]。此病嚴重影響患者的后續治療及預后[3]。目前，臨床上西醫防治化療后骨髓抑制癥狀主要采用G-CSF類藥物，但價格昂貴，療效持續時間短，易出現骨痛、發熱等不良反應[4-5]。因此，尋找出一種安全、有效的中醫藥治療技術至關重要。張智龍教授認為，正虛邪實夾雜貫穿該病始終。“正虛”表現為臟腑受損，精血虧虛；“標實”表現為瘀毒。治療當以顧護脾腎為主，兼祛瘀生新。

1 病因病機

1.1 毒損氣血，精血虧虛，位在脾腎.張智龍教授認為放化療藥為大毒之品，其性峻猛，其攻伐體內癌毒的同時，亦殺傷正常細胞，加重了五臟六腑氣血的損傷，導致臟腑精血虧虛。精可化血，精足則血旺，精虧則血虛。沿用大毒之品治病，攻邪同時亦傷正，故該病臨床現神疲氣短、倦怠自汗、面色萎黃、心悸氣短、舌淡苔薄、脈細弱等癥狀[6]。究其主要受累之臟有二。一則藥毒損傷腎精，精虧則血少。化療之品主經腎代謝排出體外，其性毒熱，最易損傷腎精，而精生髓，髓養骨，《素問。生氣通天論篇》有云：“骨髓堅固，氣血皆從。”故腎精充則血亦足，腎精乏則髓虧血少，血愈虛則精愈虧，形成惡性循環，臨床便見倦怠乏力，頭暈失眠，面色蒼白，腰膝酸軟，骨蒸潮熱等癥狀。二則藥毒攻伐脾胃，脾胃失健，不能化生而致氣血虧虛。脾為后天之本，氣血生化之源。脾虛運化無力，水谷精微不榮于上則見面色憔悴、頭暈眼花、夜寐不安等證；脾主肌肉，水谷精微不榮于四肢，則見神疲乏力，行動無力等癥狀。此外，《素問，靈蘭秘典論》曰：“脾為諫議之官，知周出焉”。此觀點以君主諫官之職類比心脾之責，描述其可知周萬物，助心君行政，使“痛癢皆知而四肢泰然”。脾的這種防御功能與人體免疫機制亦十分相似[7-8]。正如錢藝在《慎五堂治驗錄》中所云：“蓋心為君主而主血，血不能自生也，賴飲食入胃而脾氣散精，奉心化赤，血氣周流，則猶之人君聽納諫，則奸邪不能蔽而民殷國富，外侮不能侵矣”。故脾胃安則邪不可犯，正是“百病皆由脾胃衰而生也”。故根據“脾為諫議之官”論，便知免疫相關疾病，當求脾胃。

1.2 精血既虛，瘀毒猶在.化療之毒易傷精血。精血已虛，但藥毒所致之瘀仍在，在其本為精血虧虛，其標為瘀毒。瘀從何來？主因化療藥品直伐脾腎。脾虛失運，聚濕成痰，痰阻氣滯則血行不暢而致瘀；脾虛失健，氣血乏源，陰血不足，脈道不充，血流不盛而致瘀；脾氣虧虛，統攝無權，血逸脈外而留瘀。又腎藏元陰元陽為人體陰陽之根本，腎陽不足則溫煦無力，寒從內生，凝血成瘀；腎陰不足則相火偏亢，虛熱內生而煎熬精血津液，脈道澀滯而瘀。正如《讀醫隨筆·中風有陰虛陽虛兩大綱》所云：“陽虛必血凝”，“陰虛必血滯”。“瘀”既已成，壅塞血脈，阻滯氣機，釀生成“毒”。瘀毒性烈，既無以濡養臟腑，反加重正氣虛損，開啟因虛致瘀，虛瘀互害的惡性循環。同時，現代醫學研究發現，血不足則血流不暢，會導致血液瘀滯于骨髓，影響骨髓造血[9]。故老師認為此病“標實”應以瘀為要害，瘀散則邪無以依附，治療當不忘此。

2 治法

2.1 謹守病機，治從脾腎.中醫認為方隨法出，法因證立，故治病都要有者除之，無者求之。謹守病機治療,當從脾腎入手。脾為氣血生化之源，其將飲食化為水谷精微，為化生精、氣、血提供充足原料，為“后天之本”。腎藏精，為人體生命之本源，故腎為“先天之本”。腎精以先天之精為的主體，后天之精為起充養之輔助。一方面，脾運化吸收的水谷精微可入脈化血，血液又可化生臟腑之精，以不斷充養腎之所藏，使腎精充足，即“血以養精”；另一方面，腎精在肝氣的推動下，入肝化為血，即“精可化血”。精、血的這種關系化源相同又互相滋生的關系為精血同源。由于精血同源理論，可知治療本病當求脾腎。老師臨床主要以歸脾湯及補中益氣湯來益氣補血，以左歸丸來育陰涵陽，填精益髓。此外，孫兆有云：“補腎不如補脾。脾胃既壯，則能飲食入，能旺榮衛，榮衛既旺，滋養骨骸，保養精血。”其意為脾健則精有所生而腎有所藏。又脾胃位居中焦，為氣機升降之樞紐，脾胃升降功能協調則一身之氣調，故血行不滯，瘀毒或散而不聚，或難以新生，虛瘀難以糾葛循環，正是“流水不腐，戶樞不蠹”之意。因此老師又把“調理脾胃”作為治療此病的首要治則，意在培氣血之源，使腎中后天之精化生有源；意在順升降之機，使氣順、血暢、瘀除。重在補益后天以資先天。臨床上老師則常以施以調理脾胃針法合自擬升白湯治療該病，效如桴鼓。

2.2 師法自然，重在形色.中醫認為天人合一，人稟天地之氣生，四時之法成，自然界能長養萬物，那么自古具有以形治形，以色治色，以皮達皮之經驗。放化療之瘀毒在脈，病在血分，導師根據葉天士“初病在氣，久病入血”，以及“瘀血不去，新血不生”之論，注重“補而不滯”思想于治療此病的應用，重在補益脾腎的基礎上，加用活血的藥物，以斷“虛瘀互害”之循環。現代藥理學證明：惡性腫瘤患者因原發疾病，血液往往處于高凝狀態，血流速度減慢，血小板易聚集，造成血栓栓塞概率上升[10]，在補氣益血、健脾補腎的同時，加用活血化瘀類藥物能明顯改善骨髓抑制[11]。故導師常于“自擬升白湯”中重用雞血藤120 g配以當歸、生地、赤芍、川芎等活血養血之品以升白細胞，收效頗佳。雞血藤藥性溫和，行而不傷，補而不滯，遂可大劑量運用。其性微甘、微溫，歸肝、腎經，功善補血行血，《飲片新參》謂其“祛瘀血，生新血，流利經脈”。其為藤狀，形似脈道；其內鮮紅，色如血液，用與此，正是“以形治形，以色治色”之意。現代醫學研究發現，雞血藤所含兒茶素等成分一定程度上能促進造血細胞增殖，其所含總黃酮則可促進血虛動物模型造血功能恢復，具有良好抗貧血、升白細胞作用[12]。

3 典型案例

高某，女，54歲，2019年6月13日初診。

主訴：頭暈伴周身乏力2月余。

現病史：患者2月前于天津市腫瘤醫院被診斷為胃角印戒細胞癌，并接受靜脈藥物化療保守治療。化療后出現頭暈，乏力。曾打升白針1次，但白細胞水平升高后又出現降低。患者就診時，已行化療3次。現癥：頭暈、周身乏力，面色萎黃，語聲低微。納呆，食后腹脹，無嘔惡、返酸。夜寐差，大便溏瀉，小便可。舌淡齒痕苔薄白，脈沉細。輔助檢查：PLT：44×109/L，WBC：3.5×109/L，HGB：115 G/L。

中醫診斷：胃癌（氣血兩虛證）。

治則：補益氣血，解毒散瘀。

方用：自擬升白湯加減。

方藥：黨參20 g，生黃芪30 g，炒白術15 g，當歸20 g，升麻10 g，柴胡10 g，熟地20 g，山藥15 g，茯苓20 g，砂仁15 g，鹿角霜15 g，補骨脂15 g，貓爪草30 g，山慈菇10 g，雞血藤120 g，炙甘草10 g。

二診，2019年6月27日。患者經治療兩周后，納呆，腹脹之癥消失。周身乏力，寐差之癥狀好轉，舌淡暗苔薄白，脈沉澀。復查血常規顯示PLT：88×109/L，WBC：4.2×109/L，HGB：120 G/L。方改：前方去砂仁，加川芎15 g，赤芍15 g，黃芪改40 g。

三診，2019年7月11日。患者又經治兩周后，復查血常規各項指標均正常。后患者在此基礎上隨癥加減用藥，又服藥3個月后，體重增加約4 kg，精神體力均明顯進步，余無不適。

按析：自擬升白湯是在補中益氣湯的基礎上化裁而來。患者化療后易生熱毒傷人體陰精，損耗氣血，故周身乏力，面色萎黃；氣血虧虛，腦失所養，故頭暈。遂用熟地、山藥以補其陰血。熟地甘溫質潤，能補陰益精生血，為養血補虛之要藥；山藥性味甘平，能補脾益氣，滋養脾陰；茯苓味甘而淡，甘則能補，淡則能滲，藥性平和，能健脾滲濕止瀉。上三藥合用，益精健脾，扶正祛邪。加砂仁以助其開胃消食之功，利于藥食吸收。砂仁辛散溫通，氣味芳香，為醒脾調胃之藥，且能佐熟地、山藥之滋膩。陰血不足，陰不斂陽則不得眠，陰血足則寐自安。雞血藤活血，補血，祛瘀，以生新血。《素問·痿論》亦云：“腎主身之骨髓。”腎藏精，精生髓，故導師加用鹿角霜、補骨脂，其意一在補腎陽及生精補髓；二在壯腎火以益脾土。加用山慈菇、貓爪草意在化痰散結以治療白細胞減少癥的原發病，二藥合用，消癥散痞，意在扶正不忘祛邪。二珍據患者舌脈考慮瘀象漸顯，遂用赤芍、川芎加大化瘀力度。同時加大黃芪用量，增強健脾益氣之功。