朱丹溪“以陰陽為綱，燮理中焦為本”辨治水腫學術思想探析

高榮瑞，趙雅飛

（1.晉中市中醫院腎內科，山西 晉中030600； 2.山西中醫藥大學，山西 晉中030619）

朱震亨（1281—1358），字彥修，今浙江省義烏市人。世居丹溪之側，以丹溪為號，后人尊稱為“朱丹溪”“丹溪翁”，主要代表著作有《格致余論》《局方發揮》《本草衍義補注》《丹溪心法》《脈因證治》等。學術思想力倡“陽常有余，陰常不足”；在臨床治療上提倡滋陰降火之法，善用滋陰降火之劑，被后世尊稱為“滋陰派”。丹溪翁雖以“滋陰理論”著稱于世，然在水腫分類、病因病機及治療方面，也有著自己獨特的學術思想。《丹溪心法·水腫》篇中丹溪將水腫分為風、氣、血、虛4 種類型，在治療水腫時著重從“脾虛”入手，以脾為本，恢復中焦脾胃氣機升降，同時注重從水腫性質、表現出發進行辨證論治，提出“陰水、陽水”分類方法［1］。本研究就朱丹溪著作中水腫辨證理論及治療方法進行分析。

1 丹溪認為水腫發生的本在于脾腎虛損，標在于三焦停滯

對水腫病機認識，自《內經》“諸濕腫滿，皆屬于脾”后，經過長期的臨床實踐發展，到金元時期，名家輩出，對水腫病機有各自的認識。《丹溪心法·水腫》篇云：“夫人之所以得全其性命者，水與谷而已，水者腎主之，土谷則脾主之，唯腎虛不能行水，唯脾虛不能制水，胃與脾合氣，胃為水谷之海。又因虛不能傳化焉，故腎水泛濫，反以浸漬脾土，于是三焦停滯，經絡壅塞，水滲于皮膚，注于肌肉而發腫矣。”從論述中，可以看出朱丹溪認

為水腫的發生根本在于脾腎虧虛，但更加注重中焦脾在發病中的重要性。同時認為三焦停滯是導致水腫發生的標，三焦氣機阻滯，水道不利，水液代謝障礙，導致水腫的發生，但三焦氣機阻滯以中焦樞紐虛損，氣機不暢為中心，故云“又因虛不能傳化焉，故腎水泛濫，反以浸漬脾土，于是三焦停滯，經絡壅塞，水滲于皮膚，注于肌肉而發腫矣”。

2 丹溪“陰水、陽水”學術思想論述

自仲景《金匱要略》將水腫稱為“水氣病”，并以表里上下為綱將水腫分為風水、皮水、正水、石水、黃汗5 型，根據五臟發病的機制及證候不同將水腫分為心水、肝水、肺水、脾水、腎水。宋代醫家嚴用和在《重訂嚴氏濟生方》中首先提出了水腫的陰陽二分，“陰水為病，脈來沉遲，色多青白，不煩不渴，小便澀少而清，大腑多泄……陽水為病，脈來沉數，色多黃赤，或煩或渴，小便赤澀，大腑多閉。”“陽水者，大概其人素稟陽盛，或有濕熱，久則脾虛，發為水腫，陰水則純是陽虛，土不制水。”［4］

陰陽水之分類始于嚴用和，發揚于丹溪翁。丹溪在繼承前人對水腫的分類前提下，又對水腫病“陰水、陽水”分類闡述更為詳盡。在《丹溪心法·水腫》篇中提出“若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽水……若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不澀赤，此屬陰水”“陽病，水兼陽癥者，脈必沉數；陰病，水兼陰癥者，脈必沉遲”。丹溪認為陰水由于臟腑功能受損，正氣虛衰而致；陽水為表、為實，可以進行利水消腫的治法。自丹溪之后，水腫辨證分類逐漸完善，沿用至今。現在《中醫內科學》中將水腫仍然以陰陽統分，風水相搏證、濕毒浸淫證、水濕浸漬證、濕熱壅盛證屬于陽水，脾陽虛衰證、腎陽衰微證、瘀水互結證屬于陰水［5］。陽水一般病程較短，屬表證、實證；陰水起病緩慢，病程較長，屬里證、虛證或虛實夾雜證。現代各醫家對水腫臨床分型亦是各具特色，但究其根本，終受嚴氏與丹溪翁的深刻影響。

3 水腫論治重在補中宮，恢復脾胃氣機升降之樞紐

丹溪結合《內經》之“去菀陳莝，開鬼門，潔凈府”之法，在治療上提出“水腫，因脾虛不能制水，水漬妄行，當以……補脾，使脾氣得實，則自健運，自能升降運動其樞機，則水自行……宜補中、行濕、利小便，切不可下”。記載“水腫”其狀為“目胞上下微起，肢體重著，咳喘怔忡，股間清冷，小便澀黃，皮薄而光，手按成窟，舉手即滿是也。治法：身有熱者，水氣在表，可汗，身無熱者，水氣在里，可下，期間通利小便、順氣和脾俱不可緩耳”，表明丹溪在治療水腫過程中，無論陰水，陽水，在發汗，利小便同時均注意健脾。

同時提出要隨癥化裁，指出“隨病加減，必須補中行濕”，補中行濕重在補益中宮，補益脾氣，脾氣充足則能運化水濕；補中行濕的目的在于恢復中焦氣機通暢，中焦氣機通暢，氣機升降樞紐通暢后則三焦氣機阻滯得以緩解，在上肺可宣發肅降，在下腎氣得以蒸騰氣化，故丹溪治療用二陳湯加白術、人參、蒼術為主，佐以黃芩、麥門冬、炒梔子制肝木。在此基礎上，腹脹加厚樸，氣機阻滯加香附、木香，氣陷者加柴胡、升麻，這些加減化裁均是為了恢復中焦氣機升降之通暢。“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”這也是朱丹溪學術思想，強調氣血運行通暢的重要性在治療水腫時的體現。

4 水腫的用藥、飲食禁忌及預后判斷

在《丹溪心法·水腫》篇中，朱丹溪指出“非五苓、神佑之行水也，宜補中、行濕、利小便，切不可下”，又說“諸家只知治濕當利小便之說，執此一途，用諸去水之藥，往往多死；又用導水丸、舟車丸、神佑丸之類大下之，此速死之兆”。批駁時醫不辨陰陽，妄議下利，《丹溪心法》云“諸家只知治濕當利小便之說，執此一途，用諸去水之藥，往往多死……蓋脾極虛而敗，愈下愈虛，雖劫效目前，而陰損正氣，然病亦不旋踵而至”。“其間通利小便，順氣和脾，俱不可緩耳。證雖可下，又當權其輕重，不可過用芫花、大戟、甘遂猛烈之劑，一發不收，吾恐峻決者易，固閉者難，水氣復來而無以治之也”。從中我們可以看出，丹溪在治療水腫時重視健脾行氣，調節脾胃氣機升降之樞紐，但切記一定不可隨意攻下。因為使用攻下之法治療水腫會導致脾虛愈重，即丹溪所謂“蓋脾極虛而敗，愈下愈虛，雖劫效目前，而陰損正氣，然病亦不旋踵而至”。

丹溪在提出用藥禁忌的同時，又提出了飲食禁忌。指出：水腫家忌食羊頭、蹄肉，因為二者性極補水，故水腫者食二者百不一愈。臨床中也會對水腫患者提出飲食禁忌，例如忌海鮮、牛肉、羊肉、辛辣刺激性食物及酒等。

在提出用藥及飲食禁忌的同時，丹溪又根據水腫部位來判斷疾病的預后。提出“先起于腹，后散于四肢者，可活；先起于四肢，后歸于腹者不治；大便滑泄，與夫唇黑，缺盆平，臍突，足平，背平，或肉硬，或手掌平，又或男從腳下腫而上，女從身上腫而下并皆不治。”

5 丹溪論治水腫學術思想對后世醫家的影響

5.1 關于水腫病因病機學術思想的理解與發揮

現代中醫學多認為，水腫其病在腎，腎主水，水不自行，賴氣以動，水腫是全身氣化功能障礙的一種表現，涉及臟腑多，病本在腎。若外邪侵襲，飲食起居失常，或勞倦內傷，均可導致肺不通調，脾失轉輸，腎失開合，終至膀胱氣化無權，三焦水道失常，水液停聚，泛濫肌膚，而成水腫。其中肺為上極，腎為下源，脾為中樞，負有轉運開合樞機之功能。

在前賢研究的基礎上，可以認為“肺脾腎”三臟是以“脾腎虧虛”為病理基礎，在對疾病認識逐漸加深的過程中，病機認識也在逐漸完善，結合丹溪“水者腎主之，土谷則脾主之，唯腎虛不能行水，唯脾虛不能制水”［3］之解，所涉臟腑雖不完全相同，但其有同一性、繼承性。氣血津液的轉化與運行均依賴肺、脾、腎三臟，氣血津液及水飲均來源于水谷精微，可相互轉化，病理上可相互影響。氣血與津液的化生是靠脾主運化與升清的功能實現的，氣血與津液的運行則是靠腎陽的溫煦與蒸騰氣化實現的，津液不行則聚而為水為飲，溢于皮膚而為腫，而水飲反過來又可阻礙氣機，肺氣失宣，水道失調，腎氣更虛，脾氣更弱，氣血與津液的化生運行更加受限，形成一種惡性循環。

5.2 關于水腫治療原則與方法學術思想的理解與發揮

丹溪“健脾利水”學說在中醫水腫治療完善發展過程中，繼承了前賢“去菀陳莝，開鬼門，潔凈府”之法，結合陰水、陽水分類，在治療上提出大補中宮，看所挾加減，根據具體情況，見有血瘀者應活血化瘀，血寒者溫通經脈，氣血虛者補血助氣，兼熱者清熱，為后世醫家逐漸完善水腫補虛瀉實的治療方法提供了治療思路。后世醫家在此基礎上繼續發展，完善了以陰陽為綱，證見表熱實證均按陽水處理，凡證見里虛寒證，均按陰水論治的方法。陽水以祛邪為主，可用發汗、利水、攻逐、解毒、行氣、活血、疏表等法；陰水則以扶正為主，可采用健脾溫腎利水、補氣養陰利水、通陽利水等法。對于虛實夾雜之證，當分清虛實標本多少，輕重緩急，權衡兼顧。

丹溪“健脾利水”思想驗之臨床，確有療效。如治療腎性水腫、特發性水腫、婦女更年期內分泌失調水腫等疾病，通過運用健脾利水治療，對患者進行臨床觀察，取得了確切療效。水腫患者脾腎虧虛，腎主水，脾主運化水濕，腎虛不能行水，脾虛不能運化，三焦水道失常，水液停聚，泛濫肌膚，而成水腫。所以，臨床上運用健脾益氣法的同時，重點運用利水滲濕或發汗解表的方法，這樣達到了標本同治的效果。